Az egészségügy lehet Obama Waterlooja

"Ha most drágállod az egészségbiztosítást, várd ki, amíg ingyenes lesz" - szól a libertárius publicista-humorista P. J. O'Rourke egyik híres bonmot-ja, amit mostanában egyre többet emlegetnek. Az Egyesült Államokban idén elmaradt a nyári uborkaszezon, Barack Obama fél éve tartó elnökségének eddigi legkeményebb ütközetét vívja immár nem csak a fölényesen maradinak minősített republikánusok, de saját pártjának piacpárti képviselőivel és szenátoraival is. Meg akarja ugyanis valósítani választási ígéretét, az egészségbiztosítás reformját, és ragaszkodik egyre felelőtlenebbnek tűnő fogadalmához is, hogy még augusztus előtt elfogadtatja az egészségbiztosítás önmagán túlmutató jelentőségű, az öngondoskodást az állami gondoskodásra cserélő, kritikusai szerint szocialista típusú reformját. Ha fogadni kéne, mi a bukásra tennénk. Az már biztosnak tűnik, hogy augusztusig nem lesz reform - már a demokrata vezérkar is arról beszél, hogy legfeljebb a kongresszus augusztus 7-én kezdődő nyári szünete után dönthetnek a kérdésről -, de az se lenne meglepő, ha végül mindenestül lekerülne az ügy a napirendről.

Belebukott ebbe már Hillary Clinton is, aki férje első elnöki évében vállalta magára a demokratáknak oly kedves államosított, teljes körű egészségbiztosítás tervét. De nézzük, miről is van szó.

Nagy az elégedetlenség

Az amerikai egészségbiztosítás az amerikaiak megítélése szerint rossz. A Gallup 2007-es vizsgálata szerint a megkérdezettek 56 százaléka szerint súlyos problémákkal küzd, 17 százalék szerint egyenesen válságban van. A legfőbb problémának a biztosítatlanok nagy számát és a biztosítás drágaságát tartották. Az Egyesült Államok egészségügye az ENSZ Egészségügyi Világszervezetének (WHO) értékelése szerint csupán a 37. helyen áll a világban, ennél Costa Rica, Dominika és Marokkó is jobban teljesít. Igaz, ha jobban mélyére nézünk a WHO statisztikájának, kiderül, hogy az Egyesült Államok világelső a betegek igényeinek kielégítésében, az egészségügyi szolgálatók kínálatában, a betegek méltósághoz, önálló döntéshez való jogában, az igények időszerű kielégítésében és az orvosi adatok bizalmas kezelésében. Rossz helyezését elsősorban a megfoghatatlan "fairség" kategóriában elért 54. hely, ami valószínűleg a biztosítás nélküliek nagy számának köszönhető.

Az Egyesült Államokban tényleg megdöbbentően magas a biztosítás nélküliek száma. A háromszázmilliós országban 47 millió embernek, minden hatodik lakosnak nincs biztosítása. Megjegyeznénk, hogy ebbe a körbe beletartoznak az illegális bevándorlók mellett azok is, akik nem önhibájukon kívül vagy gazdasági kényszerből nem kötnek biztosítást, hanem saját egyéni érdekeiken alapuló átgondolt döntésük nyomán. Például a fiatalok, akik úgy gondolják, amíg egészségesek és erősek, nincs szükségük egészségbiztosításra. Főleg, ha az új elnök olyan egészségbiztosítási javaslatot tesz le az asztalra, amely megtiltja az egészségbiztosítóknak, hogy magasabb díjjal büntessék azokat, akik idős korukban, már megromlott egészséggel kötnének csak biztosítást.

Létező szocializmus

A problémákra a demokraták szerint a növekvő állami szerepvállalás a megoldás, úgy vélik, hogy egy támogatásokkal olcsón tartott, adott esetben kötelező állami egészségbiztosítással megoldható lenne a teljes lefedettség, a szabályozás szigorításával pedig alacsonyan tarthatják a költségeket. Mindeközben hangosan tiltakoznak a vád ellen, hogy elképzelésük szocialista jellegű.

Ezzel leginkább a republikánusok szeretik riogatni szavazóbázisukat, de ha a mélyére nézünk, alapvetően jogos a vád, állítja Michael F. Cannon, a libertárius Cato Institute egészségpolitikai igazgatója. Meglátása szerint az amerikai egészségügy nagyobbik része már most is közvetett vagy közvetlen állami felügyelet alatt áll. Demokratákhoz közel álló kutatók, például Jonathan Oberlander adatai szerint a kormányzat vásárolja az orvosi szolgáltatások 46 százalékát és ellenőrzi az összes egészségügyi kiadás hatvan százalékát. John Holahan, a demokratákhoz közeli Urban Institute kutatója szerint a biztosított amerikaiak 95 százaléka részesül valamilyen kormányzati hozzájárulásban.

A tagállamok rendeletekben szabályozzák az orvosok számát, munkavégzésük helyét és módját. A gyógyászati termékek árát nagyban befolyásolja a legnagyobb vásárló, az állami Medicaid program. Bár a kórházak jelentős része magánkézben van, szigorú szabályok kötik meg, hogy kik és hogyan fektethetnek kórházakba, ahogy azt is, hogy piaci, vagy nonprofit szervezetként működhetnek-e. Bár a legtöbb amerikainak magán-egészségbiztosítása van, azt, hogy milyen biztosítást köthet, szintén az állam szabályozza, ahogy gyakran a biztosítás árát is.

Kontrolálhatatlan költségspirál

A demokraták tovább központosítanák a rendszert. A demokrata balszél gyakorlatilag a roosevelti New Dealtől kezdve az egészségügy államosítására törekszik, a legjelentősebb eredményük a Johnson elnök alatt a hatvanas évek második felében bevezetett Medicare rendszere volt, amely a rászorulóknak ad állami egészségbiztosítást. Roosevelt New Dealje idején alakult ki az amerikai egészségbiztosítási piac egyik legkárosabb gyakorlata, mely szerint a munkáltató köt egészségbiztosítást a dolgozónak, így az az állása elvesztésekor egészségbiztosítását is elveszti.

A Medicare-nél pedig kevés dolog példázza jobban, hogy mennyire nem lehet kordában tartani egy állami program költségvetését. A program története a kiadások kontrolálhatatlan növekedéséről szól, nem egy esetben a valódi költségek több mint százszorosára nőttek a tervezett kiadásoknak. Az1965-ös elindításakor végzett kalkulációk szerint 1990-ben 9 milliárdos lett volna az egészségbiztosítás költségvetése, a valóságban 67 milliárd dollár volt. 1987-ben a demokrata kongresszus elfogadta a Medicaid kórházi támogatási programját, melynek éves tervezett költsége 100 millió dollár lett volna, de öt évvel később, 1992-ben már évi 11 milliárd dollárba került. Az otthoni ápolási támogatás 1988-as bevezetésekor úgy számoltak, 1993-ban négymillió dollár lesz a program költsége. Valójában 10 milliárd dollárt költöttek rá Bill Clinton első elnöki évében.

A demokraták ódzkodnak a szocialista jelzőtől, pedig a felmérések szerint támogatóik 70 százaléka pont a szocialista egészségügytől várja a helyzet megoldását. És Obama tervei egyeznek is akaratukkal. Obama egészségbiztosítási programjának lényege, hogy nagy állami hozzájárulással a lehető leghamarabb kiterjesszék a biztosítottak körét. Ennek érdekében kötelezővé tennék a tizenötnél több embert foglalkoztató cégeknek, hogy egészségbiztosítást kössenek alkalmazottaikra, vagy ha nem, büntetést fizessenek. Szóba került a biztosítási kötelezettség magánszemélyekre történő kiterjesztése is, ám ezt Obama ellenzi, ő csupán a gyerekeknek írna elő kötelező egészségbiztosítást. Létrehozna egy új biztosítási felügyeletet is, amely egyfajta biztosítási tőzsdeként is működne, ahol mindenki kedvére válogathatna a biztosítók között.

Verseny helyett versenyszűkítés

Ez még egész piaci jellegű megoldásnak tűnik, ám Obama egyrészt szigorúbban szabályozná az egészségbiztosítás feltételrendszerét, azaz kötelező elemmé tenne bizonyos szolgáltatásokat (mandate), kötelezné a biztosítókat, hogy mindenkivel biztosítást kössenek, tekintet nélkül egészségi állapotukra (guaranted issue), és tiltaná, hogy a biztosítás díját kor és egészségi állapot alapján állapítsák meg (community rating). Emellett egy adókból támogatott alacsony díjakkal működő állami biztosított is versenybe állítana.

Az elképzelésekkel Michael Tanner, a Cato egészségpolitikai vezető elemzője szerint szerint több probléma is van. A kötelező alapszolgáltatásokkal mindenkit rákényszerítenek, hogy esetleg számukra szükségtelen szolgáltatásokért is fizessenek. Az alapszolgáltatások körét meg politikusok határozzák meg, akiket könnyen befolyásolhatnak mind a betegcsoportok, mind az egészségügyi szolgáltatók lobbijai. Marylandben például 63 kötelező alapszolgáltatás van. Ez nagyban növeli a biztosítás költségeit, amit a helyi kormányzat úgy próbál csökkenteni, hogy szabályozza az árakat.

Marylandben a fogorvosi ellátás is része az alapszolgáltatásnak. Mivel ezt rengetegen veszik igénybe, nagyon alacsonyra árazta be a helyi állami egészségbiztosító, így hat marylandi fogorvosból csak egy fogad be állami betegeket. Ez volt a 12 éves Deamonte Driver katasztrófája is. Drivernek begyulladt egy foga, ki kellett volna húzni. De szülei nem találtak fogorvost, aki elfogadta volna állami egészségbiztosítását. A gyulladás átterjedt az agyára. Két sikertelen (és egyébként Michael Cannon értesülései szerint összesen 250 ezer dollárba kerülő) agyműtét után életét vesztette.

A kötelező alapszolgáltatások tehát egyrészt szűkítik a biztosítottak választási lehetőségeit, növelik a biztosító kiadásait és végső soron szűkítik az ellátást.

Elüldözi, akire szükség lenne

A community rating, vagyis a biztosítási díj életkortól és egészségi állapottól függő megállapításának tilalma is a várttal ellentétes hatást válthat ki. New York állam 1993-ban vezette be, azután egyből félmillióval csökkent a biztosítottak száma. A rendszert főleg egészséges fiatalok hagyták el, ami tovább rontotta az egészségbiztosító kockázatát - öregebb, rosszabb egészségi állapotú biztosítottak maradtak, azaz biztosítottakra lebontva jelentősen nőttek a költségek. A community rating miatt ugyanis pont az egészséges fiatalok biztosítási díja növekszik látványosan, miközben az idősebb, betegesebb biztosítottaké csökken - egészen addig, amíg a fiatalok el nem hagyják a rendszert.

A guaranted issue, azaz az, hogy a biztosítóknak korra és egészségi állapotra tekintet nélkül kötelező ugyanazokkal a feltételekkel biztosítást ajánlaniuk a kérvényezőknek, további elvándorlásra ösztönzik a community ratinggel már eleve büntetett fiatalabbakat. Hiszen nem kell aggódniuk a jövőért, majd ha idősek és betegek lesznek, pont ugyanazokkal a feltételekkel köthetnek biztosítást, mint tehetnék azt fiatalon.

Az pedig, hogy a piacra egy adópénzekből finanszírozott, a kötelező alapszolgáltatásokat nyomott áron értékesítő állami szereplő is belép, ellehetetleníti a versenyt és a versengő biztosítók számának csökkenésével jár, tovább szűkítve a biztosítottak választási lehetőségeit.

Megbünteti, akit jutalmazna

Arról nem is beszélve, hogy bár a biztosítási díjak papíron csökkennek, valójában csak rejtve maradnak a költségek. Obama egyik fő állítása, hogy a reformja végső soron nullszaldós lesz. Ezzel szemben a független elemzőcégek konszenzusa szerint a következő tíz évben 1,5 billió dollárral terhelné a gazdaságélénkítés jegyében kiszórt százmilliárdok miatt amúgy is rekorddeficittel küzdő költségvetést.

Ha valóban deficitsemlegessé akarja tenni az egészségbiztosítást, Obama egy kampányigérete megszegésére kényszerülhet. Mégis meg kell emelnie néhány, a középosztályt - és a pont megsegíteni akart alsó rétegeket - is érintő adót. Az év elején már 62 centtel emelték a dohánytermékekre dobozonként kivetett adót, ami jellegéből adódóan pont a legalacsonyabb fizetésűeket érinti a leginkább. Hasonlóan a legalacsonyabb keresetűeket terhelné, ha az állami egészségbiztosítást a kötelezővé tett munkáltatói egészségbiztosítás megadóztatásából finanszíroznák. Tanner tanulmánya szerint a biztosítatlanok 43 százaléka a minimálbérnél legfeljebb három dollárral többet keresők közé tartozik. A kötelezővé tett egészségbiztosítás és ennek megadóztatása egyszerűen annyira megemelné foglalkoztatásuk költségeit, hogy nem érné meg alkalmazni őket. Azaz, ahelyett hogy egészségbiztosítást kapnának, még állásukat is elveszíthetik.

Bevételeket szerezhetnének az egészségbiztosítási megtakarítási számlák megadóztatásából is - az utóbbi időben egyre népszerűbb, a biztosítottakat amúgy a szükségtelen kezelések mellőzésére ösztönző megtakarítási számlák és visszatérítések amúgy is irritálják a demokratákat, korlátoznák, illetve megszüntetnék a gyakorlatot. Tanner és Chris Edwards tanulmánya szerint a megtakarítási számlák 83, a visszatérítések 73 százalékát az állami rendszerben támogatottnak nyilvánított, évi legfeljebb 75 ezer dollár családi összjövedelemmel bíró alsóközéposztály veszi igénybe.

Sok demokratának sem tetszik

A kontrolálhatatlannak tűnő költségek, a választási lehetőségek szűkülése, az adóemelések és a tény, hogy a reform még Obama stábjának bevallása szerint sem jelentene teljes körű egészségbiztosítást minden amerikainak, már a demokraták sorait is kikezdte. Bár a képviselőházi demokrata többség vezére, Nancy Pelosi kedden még magabiztosan nyilatkozta, hogy augusztusig meghozzák a törvényt, valójában a demokraták fiskális konzervatívjai, illetve friss képviselői is ellenzik. Előbbiek az állami biztosító ellen tiltakoznak, utóbbiak nem szívesen kezdenék gigantikus adóemelések megszavazásával képviselői karrierjüket.

A szenátusban még ingadozóbb a hangulat. Harry Reid, a demokrata szenátorok vezére például a Bloombergnek már arról beszélt, hogy bár "minden tőle telhetőt megtesz" a törvény mihamarabbi elfogadásáért, "a cél nem a határidők betartása, hanem egy átfogó egészségügyi reform elfogadása".

A republikánusokra pedig ebben a kérdésben nem számíthat az elnök. Az egészségbiztosítás kérdésében leginkább baloldalinak számító republikánus szenátor, a maine-i Olympia Snow rosszmájúan csak annyit nyilatkozott az egyeztetésekről, hogy "alapvetően a tervezet üres oldalainak kitöltéséről van szó. Több ezer ilyen van". Jim DeMint dél-karolinai szenátor nyilatkozata jobban kifejezi a republikánusok hangulatát. "Ha képesek vagyunk ebben megállítani Obamát, az lesz a Waterlooja. Meg fogja törni."

Ez akár igaz is lehet. Mindenesetre népszerűségét már meg is roppantotta, támogatottsága ötven százalék körülire süllyedt a beiktatását követő első pár hónap hatvan százalék fölötti szintjéről, és bár az egészségügy az egyik fő erősségének számított, az amerikaiak többsége már úgy ítéli meg, hogy nem kezeli jól.