Mire tanított meg minket a vírus az egészségügyben?

A koronavírus járvány tapasztalatai remélhetőleg sok mindenre megtanítanak minket. Például arra, hogy bármely vezetői poszt nem kitüntetés, nem érdemek elismeréseként adandó nyugdíjas pihenő, hanem komoly rendszerszemléletet képviselő, érdeket integrálni tudó, kompromisszumképes és rendszerben gondolkozó, irányító, topmenedzser képességgel rendelkező ember számára is kemény szakmai és vezetői feladat. A miniszterelnök PR-ját nézve az átlagembernek tűnhet úgy, hogy a járvány idején védőfelszerelésben kórházakat látogat vagy szakemberekkel konzultáló kormányfő egy személyben mindenhez ért. De azért a szakmabelieknek hiányzik a kompetens szakmai vezető, a megfelelő iránymutatás.

A járvány aktív szakaszában az első számú vezető mellett a legfőbb járványügyi vezető és az egészségügyért felelős miniszter számítanak a legfontosabbnak. Az ő kijelentéseiket az egész társadalomnak és a teljes egészségügyi dolgozói gárdának is hitelesnek kellene éreznie és szigorúan követnie kellene. Ennek megfelelően Kásler miniszter úrnak próbáltak a járvány kezelése elején teret biztosítani (miközben érthetetlen módon tüdőgyógyász és egészségügyi menedzser végzettségű államtitkárát a járvány kezdete óta rejtegetik), de

Idegességében vagy hatalomfitogtatásból helyükön tisztességesen dolgozó embereket rúgat ki, illetve össze-vissza zavaros levelekben kommunikál a szakmával, melyek következtében hibás intézkedéseket hoz. Mára kiderült, hogy a miniszter úr jelen működése sajnos eljutott arra a szintre, hogy már sokkal többet árt a szakma egybetartásának, mint használ. Erősíti szakmán belül a bizonytalanságot, növeli a káoszt, és bizalomvesztéssel súlyosbítja az amúgy se könnyű helyzetben lévő egészségügy területvezetőit és dolgozóit.

Miközben a járvány újra rendezte a prioritásokat: azok a területek, amelyek eddig alulértékeltek voltak, egy csapásra a társadalom által megbecsülté váltak. Ma másképpen tekintünk egy tanára, aki egy hét alatt átállt a digitális oktatásra, vagy arra a kukásra, aki rendszeresen elviszi a szemetet, vagy nővérre, aki bemegy és 200 ezer forintos fizetésért COVID-os betegnek nyújt ellátást. Itt az idő, hogy ezeket a társadalmi változásokat a politika is felismerje, és támogassa, továbbvigye. Ez egy olyan központosított politikai vezetésnél, amely az elmúlt időben Magyarországon kiépült, valójában Orbán Viktoron és közvetlen szakértői csapatán múlik. Képes lesznek-e felismerni a társadalmi prioritások változásait, és tudnak-e élni vele? Élére tud-e állni egy szolgálató, gondoskodó állam a tudásalapú társadalom kiépítésének, vagy továbbra is saját tematizálása mentén alakítja a társadalmi közbeszédet és biztosítja a hatalom megtartását?

Most, hogy az egészségügy fókuszba került, az ellátás folytonosságának biztosítása, a rendszer optimalizálása, fenntarthatóvá tétele és újragondolása lenne az egyik legfontosabb feladat. A következőkben megpróbáltam összeszedni, melyek azok a lépések, amelyekre az elkövetkező időszakban az egészségügynek feltétlenül szüksége lesz.

1. Megbecsülés, elismerés, plusz források

Bárhogy is alakul a helyzet, a járvány megtanította a társadalmat arra, hogy melyek az igazán fontos és megbecsülendő szakmák és területek: oktatás, szociális szféra, közszolgáltatások, egészségügy. Az egészségügyi dolgozók bérét nem egy állami paraszolvenciára emlékeztető, egyszeri plusz juttatás ígéretével kell megoldani, hanem rendes bérrendezéssel. A Magyar Orvosi Kamara és a szakdolgozói kamara még békeidőben megfogalmazott bérkövetelései jogosak, és - ha már Ausztriát olyan árgusan követjük a járvány alakulása szempontjából - akkor elfogadható lenne az az igény, amely szerint a hazai egészségügyi dolgozók bére az osztrák bérek 2/3-át elérje.

Nálunk a hazai GDP kb. 5 százalékát költi a kormányzat közfinanszírozott egészségügyre, amit a lakosság kénytelen kiegészíteni saját zsebből további több mint 2 százalékkal. Így jön össze, hogy nálunk az egészségügyi kiadások a GDP 7 százalékát adják. Miközben a nyugat európai átlag alapján mindenhol az állam a közkiadásokból áldoz minimum 7-8 százalékot az egészségügyre, amelyre még jelentős plusz forrásként magánbiztosítások rakódhatnak. A közvetlen zsebből történő magánkiadások mértéke sehol nem ekkora, mint nálunk. Ez a növekvő teher a WHO állásfoglalása szerint is túlzott mértékű, és rontja a hozzáférési esélyegyenlőségeket, és számos esetben ellátatlansághoz vezet. Megoldást kell találni a közvetlen zsebből történő egészségügyi kiadások mérséklésre, kimondva és támogatva a magán egészségbiztosítások kiegészítő jellegű, átlátható, adókedvezményekkel támogatott rendszerét, miközben az államnak magának is jelentősen növelni kell az egészségügyre szánt forrásokat.

2. Stratégia, tiszta, átlátható és követhető vízió

Az egészségügyben nincs stratégia, iránymutatás hosszú évek óta. Az utolsó komplex és jó program a 2011-es Semmelweis-terv volt, amely az egészségügy modern, 21. századi kihívásoknak megfelelő működését határozta volna meg. A politikai lobby rögtön megfúrta, és a nemdohányzók védelmére hozott intézkedésen kívül (ami nagyon fontos lépés) semmi nem valósult meg belőle. Nem jöttek létre regionális, átfogó egészségügyi ellátórendszeri struktúrák. Most semmi koncepció nincs, azaz a koncepció az, hogy egy hétvégén az egészségügy vezetői kapnak egy levelet a miniszter úrtól, amelyben leírja, hogy a következő munkanaptól kezdve hogyan és mit kell csinálni. Általában ezen levelekben megfogalmazott feladatok, célok egy része betarthatatlan és szakmailag számos helyen hibás, így rendre korrekciók, ad hoc módosítások történnek. (Amely módosításokba eddig minden esetben további hibák csúsztak.)

3. Hatékonyságnövelés, professzionális szervezés, betegút-támogatás

Magyarországon jelenleg 2 ellátórendszer párhuzamos működtetésre van szükség annak érdekében, hogy ne maradjanak betegek ellátatlanul. A drasztikus – egységesen szinte az összes intézményt érintő - kórház kiürítések helyett, pár járványkezelésre alkalmas régiós centrum kórház kijelölésére van szükség. Amellett lépcsőzetes felszabadítási tervek is kellenek, amely plusz kapacitásokat tud bármikor relatív rövid időn belül átadni a további járványügyi feladatokra. Közben cél a normál egészségügyi ellátórendszer biztosítása, megfelelő óvintézkedések, és limitációk, higgadt megfontolt intézkedések mentén. El kell kerülni, hogy a normális betegellátás akadályozása miatt a betegek ellátatlanságából fakadó veszteségek ne írják felül a koronavírus okozta veszteségeket.

Be kell ismerni, hogy hiba volt egységes fűnyíróelv szerint 30 ezernél több kórházi ágyat felszabadítani (például olyan intézetekben, mint az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, amely nevéből fakadóan is III. szintű, az ország bármely pontján rehabilitációs igénnyel rendelkező komplex eseteket tud kezelni.) A normális és szükséges ellátásokat  megfelelő védelem mellett vissza kell építeni, és ehhez megfelelő érdekeltségeket kell teremteni (lásd 6. pont.)

4. Őszinte, hiteles, adatokon alapuló szakmai kommunikáció a társadalommal és a szakmával

A svéd különutas modellt sokszor bíráljuk, de egy fontos szempontról keveset beszélünk: ez pedig az érett, felnőtt kommunikáció, és a szakmai adatok megosztása a szakmával és a szélesebb szakmai közvéleménnyel. Sokkal több adatot kell publikálni a betegekről annak érdekében, hogy a saját adatainkból tanulhassunk, és azok mentén intézkedhessünk. Tabutéma, de végig kell gondolni azt, hogy mennyit költünk egy koronavírusos, 80 pluszos beteg intenzív kezelésére és kórházi ágyfelszabadításokra, miközben agyvérzéses, sérült, infarktusos fiatal vagy középkorú betegek ellátását, rehabilitációját tagadjuk meg vagy függesztjük fel. Vagy annak érdekében, hogy idősek otthonában élő, enyhe vagy középsúlyos tüneteket mutató koronavírusos fertőzötteknek biztosítsunk kórházi ellátást, igazi betegeket küldünk haza.

Itt az idő az egy egészséges életévre jutó egészségügyi és társadalmi kiadásokról beszélni, és mérlegelni, mi mennyibe kerül a gyógyítás során, és mi mekkora nyereséget hoz. A svédek meg merik tenni azt, hogy bizonyos esetekben, bizonyos kor felett nyíltan a beteg fájdalmának és egyéb tüneteinek enyhítésére irányuló palliatív (életvégi) terápiát alkalmaznak, és a meglévő erőforrásaikat olyan esetek megmentésére fordítják, amely betegeknél a várható egészségben töltött életévek száma magasabb.

5. Protokollok, szakmai irányelvek

Ma már az „azért csináljuk, így mert a főorvos úr azt mondta”, vagy a „nálunk az osztályon, mi így szoktuk” című megoldások kora lejárt. Bármely intézménybe is kerüljön a beteg, az egységes ellátási színvonal, a megfelelő betegbiztonság csak széles körben használt szakmai protokollokkal valósítható meg. Korábban egy magánkezdeményezés keretében létezett, de ma Magyarországon kvázi nincs egységes, különböző szakmák működését megfelelően szabályozó protokollgyűjtemény (pár szakma önszorgalmú kezdeményezésétől eltekintve).

Közben számos ország gyakorlatában látjuk, hogy hatékony, biztonságos és egyenletesen megfelelő színvonalú ellátás csakis a gyakorlatias, könnyen érthető és minden adott szakorvos által ismert, és kellőképpen használt szakmai protokollok mentén valósítható meg. Az új koronavírus által okozott járvány kezelését – legyen az egy egyszerű fertőtlenítési protokoll vagy egy komplex intenzív osztályos ellátás - csakis egységes módszertan, praktikus, evidenciákon alapuló megoldások mentén lehet és szabad kezelni.

6. Az ellátórendszer modernizációja (nehéz ügy)

A 60 százalékos ágyszámkapacitás felszabadítása, azaz a 30 ezer feletti ágy szabaddá tétele kapcsán felmerült, hogy nem is tudatosan, de talán a szakmai kormányzati vezetés egy egészségügyi reformot szándékozik előkészíteni. Ismerjük be, Magyarországon az ellátórendszer még mindig túlságosan kórházcentrikus. De nem lehet, sőt nem szabad egységesen minden kórházban X százalékkal csökkenteni az ágyak számát, ez egyszerűen hibás elgondolás. Ezzel szemben két alapvető stratégiát kell követni.

Egyrészt meg kell erősíteni a kórházon kívüli ellátási formákat, meg kell teremteni ehhez a motivációs rendszereket és a szakmai háttérkapacitásokat (otthonápolás, járóbeteg szakellátás finanszírozásának újragondolása, krónikus gondozási formák, szociális ellátórendszer támogatása, fejlesztése, modern telemedicinális eszközök rendszerbe integrálása, háziorvosok teljesítményarányos motivációja stb.) Ennek megteremtése után lehet az akut kórházi ágyaink számát csökkenteni.

Másrészt magas színvonalú, relatíve nagy esetszámot kezelni képes ellátási központokat lenne célszerű létrehozni régiós egyeztetéssel, egy-egy régió politikai vezetésének együttműködésével. A lakosságnak meg kell értenie, hogy attól, hogy még van egy kis kórház a városban, attól még nem garantálható a megfelelő szakmai színvonal mindenhol és minden időben. Bizonyos ellátásokat közel kell vinni az emberekhez (járóbeteg ellátási formák), és bizonyos nagy eszközigényű és/vagy nagy tudásigényű ellátási formákat központosítva lehet csak ellátni.

Ahogy korábban egy háziorvosi rendelőben rendelésenként napi 50-60 beteg is megfordult, mára sokkal hatékonyabban és gyorsabban  biztosítani tudják az ellátást az elektronikus receptírás, a beutalás, a távleletezés és számos más telemedicinás eszköz segítségével. Így sokkal több idő marad a valódi betegek kivizsgálására, a krónikus betegek követésére, az akut betegek betegút szervezésére. Ehhez át kell alakítani a háziorvosi finanszírozást. Olyan motivációkat kell beépíteni, amely a gyakori, az alapellátás szintjén menedzselhető betegségek gondozásában érdekelté teszi őket, legyenek felelősek a hozzájuk tartozó lakosság egészségmegőrzése érdekében. Egy háziorvos egy teljes egészségügyi szakdolgozói csapat működtetését menedzselje, felelősen és érdekelté téve igyekezzen a hozzá tartozó lakosság egészségi állapotának minél magasabb szintű megőrzésében. A járóbeteg-szakellátás komoly alulfinanszírozottsága, elöregedett dolgozói gárdája, csapatmunkát sokszor nélkülöző működése következtében eddig számos, járóbetegszinten kezelhető eset került inkább kórházi ellátásra. Míg most a rendelők forgalma jelentősen visszaesett, valószínű, hogy sok ellátatlan, későn diagnosztizált, és későn kezelésre kerülő eset fog a járvány elmúltával előkerülni, és visszakerülni a rendszerbe. Őket a jövőben csak a modern és hatékonyságot növelő informatikai rendszerek segítségével lehet hatékonyan ellátni.

Újra vonzóvá és versenyképessé kell tenni a közfinanszírozott ellátást az orvosok és az egészségügyi dolgozók részére. Ehhez a közfinanszírozott járóbeteg-szakellátás díjtételeit kell jelentősen megemelni. Nem megoldás, hogy az itthon maradt kórházi- ill. járóbeteg szakellátásban dolgozó orvosok több mint 80 százaléka valahol magán-rendel, vagy bármely más jövedelemkiegészítő tevékenységet végez annak érdekében, hogy meg tudjon élni.

7. A betegutak újjászervezése

Szintén a járványhelyzethez alkalmazkodva a járóbeteg szakellátásokat és a működő fekvőbeteg-kapacitásokat koordináló, betegútszervező, -vezetői szerepre van mihamarabb szükség. Ma se a betegek, se az orvosok nem tudják, hova küldhetik a betegeket, hova mehetnek, és hol milyen kapacitással tudják biztosítani az ellátást. A járvány mostani relatív alacsony szintjén is kötelezően meg kell oldani a COVID-19-es és COVID-19 mentes ellátások és intézmények különválasztását. A különválasztás és minden egészségügyi dolgozó rendszeres szűrése szükséges ahhoz, hogy minimalizálni tudjuk az egészségügyi szuperterjesztők kockázatát.

8. A népegészségügyi szolgálat újraépítése

Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (korábbi nevén KÖJÁL) híres és nemzetközileg elismert vívmánya volt a magyar egészségügynek. Számos fertőzőbetegség kialakulásának megakadályozása az egységes, jól kiépített országos hálózatnak volt köszönhető. A vidéki ÁNTSZ-laborok leépítése, a megyei független tisztifőorvosok kormányhivatalokba való integrálásával jelentős leépítés ment végbe, mivel azt hittük, hogy nekünk már nincs szükségünk fertőző betegségekkel, nép-és közegészségügyi kérdésekkel foglalkozó szakemberekre.

Nagyon remélem, arra mindenképpen megtanít minket ez a járvány, hogy az egészségünkkel magunknak is jobban kell törődnünk, fontos a helyes táplálkozás és a testmozgás. Ezzel együtt remélem, a vezetőink is megtanulják, hogy az egészségügyi közellátásokra sokkal többet kell áldozni, és sokkal jobb hatékonysággal meg kell tudni szervezni mindezt. Ehhez kell egy megfelelően együttműködő csapat, amelynek csapatkapitányában bíznak a többiek. Ezt az irányítási képességet kell most az egészségügyben megszerezni, és a bizalmat újraépíteni. 

A szerző orvos, egészségügyi menedzser.