Súlyos tévedés a mocsárra tervezett budapesti szuperkórház

A miniszterelnök nemrég bejelentette: minden kórházi várót és kórtermet ki kell festeni, addig más fejlesztési forrás nem lesz az egészségügyben. Akárhogy is nézzük, a betegnek tényleg nem mindegy, hogy egy omladozó vakolatú folyosón vagy egy szépen kifestett váróban ücsörög. Mit gondol erről az intézkedésről ön orvosként és egészségügyi közgazdászként?

Őszintén szólva ez megint egy zseniális politikai húzás volt a miniszterelnök részéről, le a kalapom előtte. Ezt az egészség-gazdaságtanban az orvos és a beteg közötti információs asszimmetriának hívjuk. A beteg csak azt tudja megítélni, hogy hogyan néz ki a váró, de nincs valódi információja az orvos szakmai tudásáról, a kezelés hatékonyságáról és így tovább. Viszont ha felülemelkedünk a politikai populizmus szintjén, akkor szakmailag mindannyian tudjuk, hogy ez az intézkedés badarság. A magyar egészségügyben ugyanis nem ez a baj. Ha nem merünk a lényeghez hozzányúlni, isten ments, hogy minden kórházi várót és kórtermet kifessünk, mert ezzel csak konzerváljuk a hetvenes években kialakult és azóta is fennálló kórházközpontú rendszert.

Mitől más az egészségügy ma, mint a hetvenes években? 

2020-at írunk, mára jelentősen átalakultak a kezelési módok. Jobbak a gyógyszerek, a diagnosztikai és a műtéti eszközök, ezért nem kell már annyi kórház, mint régen. Mióta kitágultak az egynapos sebészet lehetőségei, nem kell olyan hosszú ideig kórházban sem feküdni az embereknek. Akik ma kórházban fekszenek, azoknak a nagy része sajnos szociális alapon van ott, miután az idős emberek vagy krónikus betegek gondozására nem alakult ki a megfelelő ellátórendszer, például az otthonápolási vagy gondozói hálózat.

Ezzel azt mondja, amit a kormányfő soha nem fog a szájára venni: kórházbezárásokra vagy kórházösszevonásokra van szükség – még ha valószínűleg ezzel a kormány is tisztában van.

Én azt mondom, hogy az egész rendszert kell újragondolni és újratervezni egy hosszú távú egészségpolitikai stratégiai koncepció mentén.

Ön látott ilyet mostanában?

Nem. Más se. Utoljára a 2011-es Semmelweis-terv volt ilyen, de abból se valósult meg sok minden. Azóta időnként ad hoc intézkedéseket dob be a politika, mint ez a mostani „fessük ki a kórtermeket” akció is. Ha eredményt akarunk elérni, tudni kellene, mi a helyzet, hogyan oszlanak el a betegek és a betegségek országosan, aztán ehhez kellene megtervezni egy optimális rendszert, annak mentén kellene átalakítani a jelenlegi struktúrát.

A Magyar Kórházszövetség szerint inkább műszerek kellenének, nem festés.

Nem csak műszerben van hiány ma az egészségügyben. Ha sorrendet kellene felállítani, akkor én az első helyre a nővér- és orvoshiányt tenném. A Magyar Orvosi Kamarának igaza van abban, hogy a fizetésekkel kezdeni kell valamit. Nehéz lesz ugyanis megfelelő egészségügyi személyzetet találni, amíg egy áruházi pénztáros jobban keres egy szakképzett nővérnél, amíg egy mentős minimálbér körüli összeget kap, és az amúgy 1000-2000 forintos órabérért ügyelő orvosok inkább vállalkozási szerződéssel csinálják ugyanezt ennek a többszöröséért.

A HR-problémák után jön szerintem a finanszírozás igazságtalansága, ami a súlyos kórházi adósságokat okozza. Vajon mennyibe kerül igazából az, ha egy beteg beül a váróba, behívják, ráraknak egy EKG-t, a nővér foglalkozik vele, majd az orvos kikérdezi és elemzi az eredményt? Fedezi az orvos bérét, a nővér bérét, a rendelő fűtését, az áram díját, a műszer költségét az a 610 forint, amit ezért az egészségbiztosító fizet a kórháznak?

Hogy lehet ezt kiszámolni, és mennyi lehet ennek a reális összege?

A magánklinikák, magánrendelők ezt kiszámolták, de ők persze rátették erre a marketingköltséget, az amortizációt és a profitot is. Egyszer megnéztem, hogy a húsz leggyakoribb járó- és fekvőbeteg beavatkozásért mennyit fizet az állami egészségbiztosító, és mennyit kérnek ezekért a magánszolgáltatók. A járóbeteg-ellátásoknál nyolcszoros volt a különbség, a fekvőbeteg-ellátásoknál két és félszeres. Nem azt mondom, hogy az államnak nyolcszorosára kellene emelnie a járóbeteg-ellátások finanszírozását, de az jól látható, hogy a szakrendelők szinte mindegyike veszteségesen működik, folyamatosan pótolni kell a hiányukat. Közben veszítik el az orvosaikat, akik inkább mennek el magánba a jobb fizetés és a jobb munkafeltételek miatt.

Mit gondol az orvosi kamara javaslatáról, amely egy lépésben emelné meg nagyon jelentősen az orvosbéreket? Ez megszüntetné a hálapénzt? Mi lesz utána, ha sokak szerint ma tulajdonképpen a hálapénz tartja össze a magyar egészségügyet?

Az orvosi kamara javaslata az osztrák orvosi fizetések kétharmadát veszi alapul, amiért már sokan hazajönnének, nem mennének el külföldre vagy magánklinikákra egyedül, szakmai team nélkül rendelni. Egyetértek azzal, hogy ha az emelés megtörtént, onnantól lehet kriminalizálni a hálapénzt, mert az nem járja, hogy fenntartsuk az orvosbáró-rendszert. Egyébként

bízom abban, hogy a hálapénz a generációváltással kezd kikopni a rendszerből.

A fiatalabb generáció kisebb betegségek esetén már inkább fizeti egy magánrendelőben számlára, mint hogy pénzeket csúsztasson valakinek a köpenyébe. Romániában egyébként kifejezetten nehéz helyzetet okozott, amikor az orvosok elvándorlását jelentős béremeléssel akarták megállítani, és 3000 euró környékére emelték a fizetéseket. Sokan visszaáramlottak az állami ellátásba, a magánklinikák viszont bajba kerültek, mert az orvosok délután a szabadidejükben már nem akartak a magánklinikákon is rendelni, inkább elmentek pecázni vagy a gyerekükért az oviba. 

Nem biztos, hogy a fizetések emelése kiirtaná a paraszolvenciát. A hálapénzt sokszor azért adják, mert a betegek nem bíznak az egészségügy egységes színvonalában. Ha nincs minőségbiztosítás, akkor mindenki a jónak mondott orvoshoz akar menni, a betegek egyszerűen nem hiszik el, hogy máshol is rendes ellátást kapnak.

Itt is komoly szemléletváltásra volna szükség. Tudniuk kellene a betegeknek, hogy az orvoslás ma már nem a híres professzorokon és főorvosokon múlik, inkább a repülőgép-vezetéshez hasonlít, ami csapatmunka, és szigorú szakmai protokollok szabályozzák. Elvileg nem szabadna nagy különbségeknek lenniük az egyes kórházak azonos szakmában dolgozó orvoscsapatai vagy az egyéni tudások között. A kétezres évek elején foglalkoztam szakmai irányelvek gyűjtésével, publikációjával, széles körű terjesztésével orvosi körökben, de azt látom, ezen a téren ma még rosszabb a helyzet. Míg a világ a szakmai protokollok egyre szélesebb körű elfogadtatása és mindennapi használata mentén halad, nálunk egy-két szakma megszállottján kívül senki sem foglalkozik evvel, és nem ellenőrzi egy-egy intézmény szakmai és minőségügyi mutatóit. Pedig ennek jelentős hatása van a betegbiztonságra és a gyógyítás egységes, elvárható színvonalára.

Ön szerint szükség van új centrumkórházra Budapesten?

Szerintem ebben az esetben a politika tehetetlensége visz tovább egy eredendően rossz döntést. Most, hogy megváltozott Budapest vezetése, és elindult egy együttműködés a kormány és a főpolgármester között, újra kellene gondolni az Egészséges Budapest program szuperkórházakra vonatkozó részét.

Karácsony Gergelyt az első lehetséges pillanatban meg is támadta a Fidesz azzal, hogy meg akarja fúrni a Dobogóra tervezett dél-budai centrumkórház építését.

Egy fantazmagórikus, egyágyas luxuskórházban gondolkodó építészeti ötletet akarnak megvalósítani egy mocsaras területen, Budapest szélén,

ott, ahol még nincs megfelelő tömegközlekedési kapcsolat sem. A beruházást 200 milliárdra tervezik, de ide a rozsdás bökőt, hogy ez nem fog megállni ennek a kétszerese alatt. Én csak arra akarom felhívni a figyelmet, hogy azt a pénzt, amit erre úgyis elköltenénk, sokkal hasznosabban el lehetne költeni másként.

Hogyan?

Az eredeti koncepció három centrumkórházban gondolkozik. Ezek közül a legkevésbé problematikusnak a Honvédkórházat látom, amely bővíthető, és ahol megvan a szükséges HR-kapacitás. A László- és István-kórház mellé építenék fel a dél-pesti centrumot, ide akarják átköltöztetni az országos intézeteket, például a kardiológiai intézetet vagy az Amerikai úti idegsebészetet. Az más kérdés, hogy közben az utca túloldalán ott vannak a Semmelweis Egyetem klinikái tele kiváló szakemberekkel és műszerekkel, csak őket valahogy kihagyták ebből a koncepcióból.

A legjobban átpolitizált kérdés a dél-budai centrumkórház ügye. Szerintem ide kellene áttelepíteni az országos intézetek kiváló szakembergárdáját, de ehhez nem kellene irreálisan sok pénzért – majd annak a kétszereséért – új kórházat építeni a Dobogón. Lehetne bővíteni a Tétényi úti Szent Imre-kórházat, vagy a fővárosnak ott van Kelenföldön egy 8 hektáros, barnamezős telke is kiváló tömegközlekedési kapcsolatokkal. A legjobb megoldás szerintem az Alkotás úton a Déli pályaudvar mögött a Testnevelési Egyetem (volt Sportkórház) területe lett volna. Az mindenki által jól és könnyen megközelíthető, és egész Budát kiszolgáló új kórház lehetett volna. Az a baj, hogy a politikusok csak betonban és üvegben tudnak gondolkozni. Ez persze részükről érthető, mert szeretik fotóztatni magukat, ahogy átvágják a szalagot, de a fő kérdés mégiscsak az: lesz-e elég orvos, személyzet és szaktudás a kórházban – a beteget ugyanis ez fogja érdekelni.

Nem érzi hasonló demagógiának Karácsony Gergely bejelentését, hogy legyen minden kerületben CT és MR Budapesten, miközben a 23 kerületre amúgy 43 CT és 27 MR jut?

A főpolgármester ezzel egy valós problémát érintett, de nem megfelelően tájékoztatták. A fővárosban relatíve nem a műszerek számával van a baj, hanem a rendszer finanszírozásával. Vannak gépek, amelyek naponta csak öt-hat órát működnek, mert nincs hozzá több finanszírozás, vagy személyzet, aki működtesse. Ezért nem gépeket kell vásárolni Budapestre, hanem a finanszírozásukat kell javítani, pluszkapacitásokat kell adni nekik.

A karácsonyi ünnepek előtti napokban megjelent egy kormányhatározat, amelyben okos gondolatok sejlenek fel a teljesítményvolumen-korlát (TVK) eltörléséről. Ennek a lényege ugye az, hogy az egészségbiztosító egy kórházban egy adott vizsgálatból csak 100-at fizet ki, a 101.-et már nem téríti teljes áron. Közben vannak olyan helyek, ahol van jó műszer, megfelelő szakmai team, és ahol akár 200 vizsgálatot vagy műtétet is el tudnának végezni, így a betegeknek kevesebbet kellene várniuk. Jó lenne elhagyni ezt a kórházak közötti álegyenlősdit biztosító korlátozást. A finanszírozás kövesse a beteget abba az intézménybe, ahol megfelelő a színvonal, és amelyik élvezi a betegek bizalmát. A jelen rendszerben mindenki csak vegetál és túlélésre játszik.

Ha tízéves távlatban nézzük, a vidéki kórházaknál sok változás történt. A kis városi kórházak átálltak a krónikus betegek gondozására és az egynapos sebészetre, egyre inkább a megyei centrumokban koncentrálódik az aktív és sürgősségi ellátás. Vajon az alapellátás elég erős-e ezeken a helyeken ahhoz, hogy a betegségeket időben felismerje, és megfelelő helyre irányítsa a betegeket? 

A kórházigényű, valós műtéti beavatkozásokat a centrumokba kell vinni, az alapellátást és gondozást viszont a lehető legközelebb az emberekhez. Magyarországon még mindig egy háziorvosban és mellé egy asszisztensben gondolkodunk, holott Nyugat-Európában a háziorvosok már régen nem szólóban dolgoznak. Összeáll 5-6 háziorvos egy praxisközösségbe, és a munkájukat nem 5-6, hanem 15-20 asszisztens, dietetikus, gyógytornász és egyéb szakember segíti. 

Ők kijárnak a krónikus betegekhez, mozgatják, gyógytornáztatják őket, a műtétek után ők cserélik a kötést, ők mérik a beteg vércukrát, vérnyomását – ezzel mind-mind tehermentesítik az orvost. A beteg így szem előtt van, nem esetleges, hogy megjelenik-e az orvosnál, és nem hal bele banális, gyógyszerrel vagy rendszeres felügyelettel kordában tartható betegségekbe. Senkinek nem érdeke ugyanis, hogy egy a munkában és a családban aktív 50 éves magyar ember agyvérzést kapjon, majd utána évtizedekig nagyon drágán kelljen gondozni őt. Ha munkaerőhiányról, családvédelemről, a népességfogyás megállításáról, a fenntartható szociális és nyugdíjrendszerről beszélünk, az is nemzeti érdek, hogy a munkaképes aktív korosztály valóban munkaképes és aktív kereső maradjon – ez is nemzetstratégiai érdek kéne hogy legyen, nem csak a szülés.

A külföldre vándorló magyar orvosok a jobb fizetés mellett gyakran azt emelik ki, hogy kint jobb a szervezés, így idejük nagy részében tényleg az orvoslással kell foglalkozniuk, és nem az adminisztrációval. Hol lenne a helye a magyar egészségügyben azoknak az embereknek, akik ezt a pótolhatatlan szervezési munkát elvégeznék?

Igen, praktizáló kollégáim sokat panaszkodnak arra, hogy idejük nagy része nem a gyógyítással telik el. Van úgy, hogy órákon át próbálják felhívni a másik kórházban dolgozó egykori évfolyamtársukat, hogy

Józsikám, biztos emlékszel még rám, együtt ültünk az anatómiavizsgán, lécci, vegyétek már fel a 85 éves Feri bácsit az osztályotokra, tudom, nem akut eset, de a családja elutazott nyaralni, és otthon kiszáradna.

Mindez nem az orvos dolga lenne. Ezért lenne szükség egészségügyi menedzserekre, betegútszervezőkre a háziorvos szintjétől a legfelsőbb osztályos orvos szintjéig. Emellett kellenének olyanok is, akik minden városban, közösségben az önkormányzatoknál egészségprogramokat szerveznek, trendivé válna egészségesnek lenni és maradni. Magyarországon sok helyen képezünk egészségügyi menedzsereket, és nem használjuk őket. De ezeket a szervezési feladatokat  végezhetnék friss nyugdíjasok, kismamák, egyetemisták is megfelelő háttérsegítséggel, lelkesedéssel, a civil szektor támogatásával.

Van erre a fajta szervezettségre jó példa Magyarországon?

A veresegyházi irányított betegellátási programban annak idején azt próbáltuk megvalósítani, hogy egy orvoscsoport egy adott betegszámra kapott finanszírozást, amit külön egészségbiztosítási számlán vezettek. Ha megfelelő betegirányítással, a felesleges és párhuzamos vizsgálatok elkerülésével sikerült megtakarítani pénzt, annak egy részét a praxis fejlesztésére lehetett fordítani. Hasonló egészségügyi szervezési modellek Nyugat-Európában vagy a skandináv államokban különböző méretekben regionális vagy közösségi szinten működnek.

De mondok egy másik példát. Már Magyarországon is zajlik egy megyében egy onkológiai betegútmenedzselési program onkológusok, háziorvosok és informatikusok összefogásával. Ott már megvalósították azt, aminek rég országos szinten kellene működnie: van egy konkrét betegútprotokoll, amit a különböző szakemberek egy csapatként követnek. A beteg a daganatgyanú első pillanatától kezdve, a betegség kizárása vagy az utolsó kezelés utolsó infúziós cseppjéig nem térhet le róla, mert egy informatika rendszer és a szakmai csapat követi minden szakmai lépését.

A jobb szervezettség mellett az informatikai mennyiben tudja enyhíteni az orvosok terhelését?

Számos példa van arra, hogy az informatika bizonyos területeken az orvoshiányra is kínál megoldást. Bármilyen furcsán hangzik, nem mindig kell a betegnek és az orvosnak találkoznia. Például az endokrinológiában vagy a hematológiában sokszor az is elég, ha az orvosok az eredmények alapján döntenek a kezelés további menetéről. Vagy egyre gyakoribb lesz, hogy a leleteket a mesterséges intelligencia segítségével és felügyeletével egy központban értékeli ki az orvos. A beteg otthon lefotózhatja a gyanús anyajegyét, és elküldheti az orvosnak ellenőrzésre. Egyes szakterületeken nagyon egyenetlen a szakorvosok eloszlása, a hatékonyság javítására finanszírozni lehetne az orvosi videokonzíliumokat, amelyhez a betegeknek sem kellene ide-oda utazgatniuk vagy a váróban egymást összefertőzniük.

Azt nem tekinti egészségügyi programnak, hogy Kásler Miklós miniszter a rákszűrések kiterjesztésével szeretné elérni, hogy a korai felismeréssel akit meg lehet menteni, azt mentse meg a magyar egészségügy?

Ez nemes és hasznos kezdeményezés, de komplexebben kell megfogni. Nem elég kiszűrni, utána kezelni és karbantartani is tudni kell ezeket az eseteket. Sőt, megakadályozni az adott rizikófaktor rosszabbodását, a probléma súlyosbodását, vagy hátrébb lépve meg kell tudni akadályozni, hogy a rizikófaktor felépülhessen. Egy egészségügyi program évtizedekre szól. Ehhez össze kellene ültetni szakértőket, akik legalább az irányokat kijelölik, és azokon konzekvensen több szektor összefogásával, nemzeti prioritásként végigmegy egy ország.

Finnországban a hetvenes években a lakosság egészségügyi mutatói olyan rosszak voltak, mint most a magyaroké. Akkor a finnek is az európai rangsorok végén kullogtak: ittak, cigiztek, keveset mozogtak, egészségtelenül táplálkoztak. Most ott tartanak, hogy 2025-re ők lehetnek Európa legegészségesebb nemzete. Ehhez nem kórházakat kezdtek el építeni, hanem először is szóltak a pékeknek, hogy ne tegyenek annyi sót a kenyérbe, visszaszorították a dohányzást, emelték az alkohol és az egészségtelen ételek adóját, a zöldségét, a gyümölcsét és az egészséges ételekét csökkentették, bicikliutakat építettek. Ez egy ötven éven át tartó, társadalmi közmegegyezésen alapuló program volt. Közben felnőtt két új generáció, akiknek már egészen más a hozzáállása az egészséghez. Ők felismerték a saját felelősséget is az egészségük megőrzésében.

Magyarországon ebben nem lát változást?

Orvos ismerőseim gyakran mondják: az egészségtelen életmód miatt kialakuló betegségekkel hozzájuk forduló páciensek nem hajlandók változtatni a mozgásszegény életmódjukon, a rossz táplálkozási szokásaikon, nem teszik le a cigit és az alkoholt. Csak gyógyszert akarnak, mert az a felfogásuk, hogy élnek, ahogy élnek, és ha „elromlanak”, akkor majd a kórházban „megszerelik” őket. Nagyon komolyan kellene venni az egészségnevelést, de nézzük meg, milyen üzenetet küldenek a mi politikusaink akkor, amikor az otthon főzött pálinka jövedéki adóját csökkentik, vagy egy kolbászfesztiválon fotóztatják magukat. A holland miniszterelnök inkább azzal kampányol, hogy biciklivel jár. Ha fontos nekünk a magyarságtudat és a nemzet fennmaradása, akkor közösen tegyük egészségesebbé a nemzetet, de először a magunk egészségére vigyázzunk. Mert a mi egészségünk nemcsak nemzeti kincs, hanem a saját kincsünk is.