A gyógyszerliberalizáció, a vizitdíj bevezetése és a kórházak ágyszámcsökkentése után az egészségügyi reform következő lépése az egészségbiztosítási modell megváltoztatása lesz. Az elkövetkező hetekben, hónapokban valószínűleg sokat lehet majd hallani erről. A hivatalos álláspont szerint még nincs eldöntve, hogy Magyarországon is bevezetik-e a több-biztosítós modellt, egy kiszivárgott javaslat azonban arra utal: a szabaddemokrata Egészségügyi Minisztérium erre készül.
Bár a téma első hallásra nem túl izgalmas, szinte mindenkit érinteni fog. Az Index ezért igyekezett érthetően összefoglalni, miért kell változtatni az eddigi rendszeren, mit jelentene a több-biztosítós modell a betegeknek, a kórházaknak és a költségvetésnek. Néhány helyen le kellett egyszerűsítenünk dolgokat, néhány kérdésre pedig még nincs egyértelmű válasz, hiszen ezekről egyelőre csak eltérő elképzelések ismertek.
Fizetni, másokért is
Ma Magyarországon egybiztosítós rendszer van: az orvosi ellátás, a gyógyszer, a gyógyászati segédeszközök, a kórházak fenntartásának költségeit az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) állja az általunk befizetett járulékokból. Magyarországon kötelező a biztosítás, azaz aki dolgozik, annak a munkáltatója vagy ő maga fizeti a egészségbiztosítását - elvileg.
Pontos szám nincs róla, de tudható, több százezren, a legújabb adatok szerint 1 millióan nem fizetnek biztosítást. Őket nevezik potyautasoknak. A munkaviszonnyal rendelkezők közel fele ráadásul csak a minimálbér után fizet járulékot, azaz esetükben a legalacsonyabb összeg folyik be a biztosítóhoz.
Valószínűleg sok ember fejében megfordul, miért kell havonta fizetnie akkor is, ha nem volt súlyos beteg, és eddig kórházat is csak kívülről látott. Más biztosítás is hasonlóan, az elterjedt szóhasználat szerint szolidáris alapon működik: mindenki fizet, s az így összegyűjtött pénzből kell kigazdálkodni a rászorulók, jelen esetben a betegek ellátását. Magyarországon 3-3,5 millió ember fizet egészségbiztosítást, s ebből kellene fedezni 10 millió ember ellátását (gyermekek, nyugdíjasok, keresőképtelenek).
Méltatlankodhat az ember, hogy a tőle levont pénzből másokat gyógyítanak, de amikor súlyos beteg lesz, a kezelése vagy a műtéte több millió forintba kerülhet majd, amit a saját maga által fizetett járulék semmiképpen nem fedezne. Bármilyen embertelenül hangzik, de ennek a szolidáris rendszernek fontos szereplője az is, aki 55 éves koráig kórházat sem látott, azaz keveset kellett költeni rá, akkor viszont halálra gázolja egy autó. Az ő járulék-hagyatékából másokat gyógyítanak.
Ez a rendszer egyszerű: egy szervezet van, amely országosan kezeli a járulékokat és az orvosi ellátás költségeit. Miért kell mégis ezen változtatni? Ebben ugyanis a szakemberek többsége egyetért, függetlenül attól hogy az egy- vagy a több-biztosítós rendszer hívének vallja magát.
Elszállt a kassza
A legfőbb baj az, hogy az OEP ma évente mintegy 1500 milliárd forinttal gazdálkodik, ez a pénz azonban egész egyszerűen nem elég az orvosi ellátás vagy a gyógyszer kifizetésére. Az OEP folyamatosan túllépi a költségvetését, s a hiányt minden évben a büdzsének kell kiegészítenie. Ez több százmilliárd forintos tételt jelent, s évről évre emelkedik.
Miután Magyarország a konvergenciaprogramban vállalta az államháztartási hiány lefaragását, a jövőben nem fogja kipótolni a költségvetés az egészségkassza súlyos deficitjét. Ezentúl tehát ebből az 1500 milliárd forintból kell kihozni Magyarországon az egészségügyi ellátást, lehetőleg úgy, hogy a színvonal ne csökkenjen.
Miért szállt el a kassza? Ez sok tényező együttes hatása. A kiadásokat egyrészt növeli, hogy egyre drágábbak a műszerek, a gyógyszerek, nőnek az energiaárak. A magyar egészségügyben közben ma egyszerre van jelen a szorító anyagi szükség és a pazarlás: a csőd szélén álló kórházak üres vagy félig üres kórtermeket, épületeket fűtenek.
Bár súlyos pénzekről van szó, a betegek gyógyítását közben nem tervezik, nem irányítják az egészségügyi rendszerben. Így előfordulnak felesleges vagy párhuzamosan elvégzett vizsgálatok, amelyek dupla vagy tripla költséget jelentenek az egészségbiztosítónak. Hatalmas mértékben emelkedtek a gyógyszerkiadások is, amelyek egy része nem indokolt. Mindennek az az eredménye, hogy bár Magyarország a fejlett országokhoz képest arányában nem költ keveset egészségügyre, másutt ezt a pénzt mégis hatékonyabban használják fel, a lakosság életesélyei jobbak.
Könnyen belátható, nincs más megoldás, mint szigorúbban figyelni arra, mire megy el a pénz, jobban megszervezni az orvosi ellátást. Mi köze mindehhez az egy vagy a több biztosító kérdésének? Az OEP-et sokan felelősnek tartják a kialakult helyzetért. Monopolhelyzetben lévő állami szervezetként lassan reagált az évek óta látható folyamatokra, persze ebben az OEP-et irányító politika is ludas.
Igazi tulajdonos, igazi biztosító
Az OEP szemére vetik azt is, hogy nem ellenőrzi jól, mire megy el a biztosítottak pénze. Ha például az OEP valódi biztosító volna, 7 évvel a XXI. század beköszönte után csak tudnia kellene, ki az, aki fizet, és ki az, aki nem fizet biztosítást. Ma viszont mindenkit ellátnak a kórházban, azaz költenek rá, akár fizet valaki, akár nem.
A potyautasok nem mindig sötétben bújkáló csalók, akik visszaélnek a társadalmi szolidaritással, s mások pénzén gyógyíttatják magukat. Jelentős részük önhibáján kívül vált azzá, mert elvesztette munkáját, vagy munkáltatója feketén foglalkoztatja, és nem fizeti utána a tb-t. Nagy nehezen áprilisban kezdik meg a biztosítási jogviszony felülvizsgálatát, s a potyautasok (járulékot nem fizetők) kiszűrését. 2008 január 1-től aki nem fizet biztosítást, annak magának kell állnia az ellátás gyakran több tízezer forintos költségét.
Az egyik megoldás értelemszerűen az, hogy az OEP-et jól működő, szigorúan gazdálkodó, a járulékfizetők pénzére vigyázó szervezetté alakítják, azaz megreformálják. A másik megoldás, hogy beengedik az egészségügybe a magánbiztosítókat, azaz lehetővé teszik számukra, hogy befizetett járulékainkat ők kezeljék, ők fizessék ebből a kórházaknak az orvosi ellátásunkat, menedzseljék az egészségügyi intézményeket és az egészségünket.
Azt mondják, hogy egy üzleti alapon működő biztosító alapvetően abban érdekelt, hogy a biztosítási díjakból befolyó összeget hatékonyan használja: gyógyuljanak meg a betegek, a kórház működjön, s valami megtakarítás, haszon is jelentkezzen a biztosítónál. A több-biztosítós rendszer hívei szerint a megfelelő tapasztalattal, megfelelő szervezési és üzleti technikákkal rendelkező biztosító szükségszerűen gazdaságos működésre sarkallná a kórházat. Egy valódi biztosító nem engedné meg, hogy egy beteg ne fizessen biztosítást vagy bolyongjon az egészségügy rendszerében, és fölösleges vizsgálatokat végezzenek rajta. Ezzel szemben áll az az érv, hogy ennek a bonyolult rendszernek az adminisztrálása no meg a keletkező profit hatalmas pluszköltségeket jelentene.
A biztosító érdeke
Azt ma még nem lehet egyértelműen megmondani, hogyan működne a több-biztosítós rendszer, hiszen erről nem ismertek részletes elképzelések. Az egyik lehetőség, hogy a fizetésünkből továbbra is az állam vonja le az egészségbiztosítást, az általunk választott biztosító viszont megkapná a járulékunkat, s az egészségügyi ellátást azokban a kórházakban, orvosoknál vehetnénk igénybe, akikkel választott biztosítónk szerződött.
Nem tudni egyelőre azt sem, milyen területen működhetnének magánbiztosítók. Átvennék-e a teljes ellátásunkat, legyen szó balesetről, vakbélről vagy daganatos betegségről. Egy elképzelés szerint a baleseti alapellátásokat, szűrővizsgálatokat, a terhesgondozást, illetve a nagyon drága műtéteket és kezeléseket a jövőben is az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fizetné. Magánbiztosítást az ezen kívül eső hagyományos orvosi ellátásra kellene kötni, amely az ellátások 60 százalékát teszi ki.
Az ellenzők gyakran felvetik, egy biztosítónak az az érdeke, hogy minél kevesebbet költsön ránk. Ez egyfelől igaz, másfelől viszont a biztosító érdeke az is, hogy elkerülje egy súlyos betegség hatalmas költségekkel járó gyógyítását. Ha az egészség menedzselését üzletnek tekintjük, a biztosító adott esetben befektethet a sportolásunkba, a szűrővizsgálatokba, hogy megelőzze a nagyobb költségeket.
Van például olyan egészségbiztosító külföldön, amely ha a biztosítottja nem vesz részt az előírt éves vagy kétéves szűrésen, a későbbi kezelésnek csak egy részét hajlandó kifizetni. A megelőzés megtérülése viszont általában kétséges a biztosítónak, s a krónikus betegségek költséges gyógyíttatása sem kifejezett érdeke. Illetve ugyanúgy „fontos” számára a fenti példában már idézett egészségesen elhunyt beteg.
Nem alaptalanul tartanak attól sokan, hogy az üzleti megfontolások miatt a biztosítók válogatnának a betegek (biztosítottak) között. Szívesen szerződnének a fiatal, nem dohányzó, sokat sportoló, egészséges fiatalokkal, s kerülnék az időseket, akiknek fokozódó egészségügyi problémái jelentős költségekkel terhelnék a biztosítót.
Versenyezni, de mivel?
Sokan a biztosítók versenyétől remélik a javulást. Bokros Lajos alaptétele szerint ma az a helyzet, hogy a betegek versenyeznek a jobb orvosért és jobb ellátásért (s ezért hálapénzt is hajlandók fizetni) és nem fordítva. Versenyezzenek inkább a biztosítók a betegekért, jobb ellátást kínálva! Versenyezzenek a kórházak azért, hogy valamelyik biztosító szerződést kössön velük, ezért inkább maguk racionalizálják működésüket, javítják a körülményeket. A biztosítók is versenyezzenek a jó minőséget nyújtó kórházakért, s amelyik ilyen, az több pénzt remélhet. Ha egy biztosítót vagy kórházat a csőd és a megszűnés reális veszélye fenyeget, azaz tudja, hogy az állam nem fogja jótékonyan kiegyenlíteni tartozásait, akkor máshogyan is gazdálkodik majd – vélik sokan.
Mások viszont azt mondják: a biztosítóknak nincs min versenyezni. Az orvosi ellátás költsége, és az azért kapott fejkvóta mindenhol ugyanannyi. Egy vakbélműtétet lehetetlen kevesebb pénzből kihozni, hogy megtakarítás is jelentkezzen. Többen teszik fel azt a kérdést is, hol lesz verseny, ha egy körzetben csak egy kórház van. Aki ott él, annak nincs választási lehetősége.
Elfogadható-e az, hogy a biztosító az egészségünkből üzletet csinál, azaz haszonra dolgozik? Ez valószínűleg csak úgy fogadható el, ha a beteg nem érzi azt, hogy nem kapja meg a megfelelő ellátást (ma is sokan elégedetlenek, holott ebből az államnak haszna nincs). Feltehetjük úgy is a kérdést, zavarja-e az embert, ha a magánnyugdíjpénztára vagy a bankja pénzpiaci tranzakciókkal haszonra tesz szert, viszont stabilan garantálja, hogy az ügyfélnek nyugdíjas korára lesz egy kis plusz életjáradéka. Egy konferencián egy kórházvezető azt mondta: egy kórháznak mindegy, ki finanszírozza, csak lehessen megfelelő munkát végezni.
És a beteg?
A magánbiztosítók beengedését pártoló politika törekvései mögött persze nem nehéz tetten érni, hogy üzleti köröknek lehetővé tennék a sok tíz vagy százmilliárd forintos tételek feletti diszponálást. A biztosítók most szerényen azt mondják, nem olyan jó üzlet az egészségügy, s egy magánbiztosító elindítása legalább 10 milliárd forintos beruházást jelentene. Az alap egészségügyi szolgáltatások biztosításával szakértők szerint nem lehet jelentős haszonra szert tenni. Érdemes viszont részt venni az egészségbiztosításban, mert így más termékeket is el lehet adni az ügyfeleknek.
Komoly érv a több-biztosítós modell ellen, hogy nemzetközi tapasztalatok szerint így sem lehet féken tartani a költségek emelkedését. Lehet kárhoztatni az állami biztosítót, de az OEP arra alkalmas volt, hogy a kiadásokat adminisztratív eszközökkel leszorítsa. A sok biztosító hazájában, az USA-ban ezzel szemben 2000 óta 87 százalékkal emelkedtek az egészségügyi kiadások.
A legfontosabb kérdést a legvégére hagytuk: vita folyik modellekről, makrogazdasági mutatókról, finanszírozásról, de vajon jobb lesz-e azzal a betegnek vagy az állampolgárnak, ha több biztosító működik. A válasz erre sem egyértelműen pozitív. Finoman fogalmazva nem mutatható ki egyenes összefüggés a több biztosító és a lakosság egészségügyi állapotának javulása között. Egy vizsgálatban azt kutatták, hányan halnak meg 75 éves koruk előtt olyan betegségben, amely a kellő időben nyújtott, megfelelő terápiával megelőzhető lett volna. Ebben a sorban az USA a vizsgált 19 ország közül az utolsó harmadban szerepel. Persze erre is van válasz: az emberek életesélyeit nem kizárólag az egészségügy határozza meg, számít a táplálkozás, az életmód, a nevelés, a kulturális hagyomány és sok minden más.