Így lesz vége a hálapénznek

Egy félmondat a személyi jövedelemadóról szóló törvényben és egy apró módosítás a biztosításokról szóló törvényben – ennyi is elég lehet ahhoz, hogy beinduljon a magánegészségügyi és  -egészségbiztosítási szolgáltatások piaca Magyarországon. Ez évtől a magán-egészségbiztosítás is része az adómentesen adható béren kívüli juttatásoknak, ezért a már jó ideje létező, de alig látható piaci alapú egészségügyi szolgáltatások felfutására számítanak az egészségügyi szakértők.

Az új – elsőként a Generali által kínált – biztosítás lényege annyi: aki hajlandó havi néhány ezer forintot kifizetni, az a legfontosabb szűrővizsgálatokat, diagnosztikát és a járóbeteg-ellátás egy részét a háziorvost és a várólistákat elkerülve kaphatja meg a biztosító által kijelölt magán- vagy szerződött állami kórházakban, hálapénz és sorbanállás nélkül.

Fontos, hogy aki ilyet vesz, annak a tb-járulékokat ugyanúgy fizetnie kell, mint korábban. Tehát az új biztosítás nem pótolja, csak kiegészíti az állami ellátást, és ezzel párhuzamosan pluszpénzhez juttattja a túlélésükért küzdő állami tulajdonú egészségügyi intézményeket. A kórházaknak tehát nagyon jól jöhet a biztosítók legújabb terméke (a Generalin kívül a piaci információk szerint még két-három cég tervezi a piacra lépést, például az Uniqa.)

Ezt kapjuk a pénzünkért

A szolgáltatásban az az újdonság, hogy a biztosítottnak, ha lebetegszik, nem a háziorvosát kell hívja és nem is kell kórházba menjen, ehelyett a biztosítot kell tárcsázni, ahol egy telefonos állapotfelmérésen dől el, milyen kezelés kell. A biztosító ezután megszervezi a betegutat, a kezelés költségét pedig kifizeti a kórházaknak (amivel nem mellékesen mérséklik az állami egészségkassza terheit). A biztosítottak a havi díjon felül semmilyen önrészt nem kell betegyenek, illetve a kockázatközösség miatt ellátási limit sincs, mindenki a diagnózisának megfelelő ellátást kaphatja – ígéri a Generali.

A magánbiztosítással nemcsak magánkórházakba lehet majd bemenni, hanem állami intézményekbe is. A Generalinak az induláskor 18 magán és 22 állami egészségügy ellátóval  volt szerződése. A biztosító elméletileg bármelyik ügyfele esetén dönthet úgy, hogy a beteget a legközelebbi szerződött állami intézménybe küldi, ami sok érdekes kérdést vet fel. Ilyen például az, hogy hogyan lehet elválasztani az állami intézményekben az OEP-finanszírozott és a magánbiztosító által finanszírozott ellátásokat, az, hogy ez hogyan írja át a várólistákat, és az is, hogy melyik szolgáltatásért ki és mennyit fizet majd.

A kórházaknak tetszik

A biztosítók azt mondják: a betegek biztosan jól járnak a termékkel, mert havi öt-tízezer forintért komfortosabb és várólisták nélküli, tehát gyorsabb kezelést kapnak. A Generali szerint azonban ez mégsem azt jelenti, hogy azok, akik az ő biztosításukkal kerülnek kórházba, megelőzik a tb-várólistásokat.

A magánbiztosítottak ugyanis nem előrébb kerülnek a sorban, hanem azzal, hogy a várólistás sorból kiállnak, és egy másik, rövidebb sorba állnak be. A biztosító azt mondja, erre azért van lehetőség, mert a pénzhiány miatt a kórházaknak úgynevezett szabad kapacitásaik vannak; eszközeik az egy év részében kihasználatlanul állnak. Előfordulhat például, hogy hét közben öt műtőből egy tartósan üresen áll, holott vannak műtétre várók. Ezekben az időszakokban, amikor egyébként sem végeznek vizsgálatot, mert nincs, aki kifizesse, kaphatnának ellátást a privát ügyfelek.

Rácz Jenő, a Magyar Kórházszövetség elnöke, a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház főigazgatója is azt mondja: arról nem lehet szó, hogy aki fizet, az előbbre kerül a várólistán. Szerinte is a kiállásos logika működik: annak, aki a magánbiztosító által finanszírozott ellátást kéri, töröltetnie kell magát a várólistáról.

A „kiállóknak” köszönhetően rövidülhetnek az állami ellátásra várók várólistái, illetve több pénz juthat az állami rendszerben maradó betegekre azzal, hogy egyesek lemondanak a rájuk jutó OEP-finanszírozásról. A biztosító ugyanis betegei után az ellátások teljes díját kifizeti a kórházaknak. Itt jelenik meg az állami intézmények zsebében maradó plusz pénz, amit belátásuk szerint bármire elkölthetnek. Sok intézmény ezért is támogatja a dolgot. Legalábbis ez a történet pozitív olvasata.

Mi itt a baj?

Sinkó Eszter egészségügyi közgazdász szerint azonban tévedés azt gondolni, hogy a biztosítóknak és a biztosított pácienseknek köszönhetően a tb-s ellátások várólistája feltétlenül rövidülni fog. Az OEP ugyanis nem címkézi meg a forrásokat, nem mondja azt, hogy a támogatásból mennyi csípőprotézist vagy mennyi szemműtét kell elvégezni, egyszerűen csak utalja a pénzt, amit az intézmények saját belátásuk szerint használnak fel. Ezért szerint a kórházak el fogják vonni azokról a területekről a pénzt, amikre a biztosítókon keresztül fizetős szolgáltatásként is nagy kereslet lesz, a maradék kapacitásukat pedig más szolgáltatások nyújtására fordítják. Így a fizetőssé tett szolgáltatásokat az állami rendszerben paradox módon még lassabban lehet majd megkapni.

Sinkó azt mondja, ha a kormányzat nem alkot olyan szabályrendszert, ami rögzíti, hogyan, milyen pontokon szabad a privát pénzeket a rendszerbe bevonni, és nem rögzít ellátási minimumokat az állami ellátórendszeren belül, akkor a folyamatok spotán alakulása miatt az állami rendszerben maradók rosszul fognak járni. A kórházak abban lesznek érdekeltek, hogy maximálják a bevételeiket, az ellátások körét pedig tudják úgy befolyásolni, hogy az OEP finanszírozást és a piaci forrásokat is maximálisan kihasználják.

Mindez azonban nem azt jelenti, hogy magánpénzekre nincs szükség, csak pontos szabályozásra és tudatos tervezésre kell készülnie a kormánynak. Ez egy apropója lehetne annak, hogy a kormány a betegek nézőpontjából alkosson víziót az ellátórendszer működéséről, nyilatkozzon arról, hogy a betegek hogyan térhetnek el a betegúttól, mikor választhatnak szabadon intézményt vagy orvost és körvonalazzák, mi az, ami mindenkinek biztosan jár – nem csak szolgáltatástípusonként, de az ellátás körülményeire is tekintettel.

Nem jó, de nincs jobb

A magánbiztosító által közkórházban finanszírozott ellátások feltétele, hogy ezeket térben, időben, eszközökben és személyzetben is el lehessen különíteni a tb-finanszírozott ellátásoktól, mondja Rácz Jenő. Erre már vannak példák, ilyen a Semmelweis Egyetemen létrehozott Semmelweis Kft. vagy a kaposvári kórház kezdeményezése.

A magánbiztosítós megoldás Rácz szerint nem a legjobb ugyan, de a szükség törvényt bont. Hiába várnak ugyanis arra a kórházak, hogy a jelen helyzetben több pénzt kapnak, erre egész egyszerűen nincs forrás. Az egészségügy megfelelő finanszírozásához GDP-arányosan 2 százakkal kellene növelni a ráfordításokat. Ez 500 milliárdos többletet jelentene, amire nincs forrás, a magánbiztosításokból viszont így a kórházak forráshoz juthatnak, amelyet fordíthatnak eszközbeszerzésre, fejlesztésre, de akár a dolgozók bérkiegészítésére is.

Csípőprotézis öt év múlva

Az egészségügyből ugyanis nagyon hiányzik a pénz. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) nyilvántartásának adatai szerint a betegeknek egyes kórházakban akár öt évet is várniuk kell egy térd- vagy csípőprotézisre, éveket egy gerincműtétre és sok más bonyolult egészségügyi beavatkozásokra. Az országban legalább 25 ezren várnak szürkehályog-műtétre, tízezren sebészeti ellátásra és legalább kétezren szívkatéterezésre.

A várolisták több tucatnyi egészségügyi ellátásnál hónapokra nyúlnak, és gyakran előfordul, hogy az állami intézményekben gyógyulásra váró betegeket nem a legújabb szakmai protokollok szerint gyógyítják. Egyik neve elhallgatását kérő egészségügyben dolgozó forrásunk úgy jellemezte a helyzetet, hogy a magyar egészségügy a 10 évvel ezelőtti szakmai nívóra süllyedt, és a lemaradás nő.

A várólisták és az ellátási színvonal leromlása is a pénzhiánnyal magyarázható. Az idei költségvetési törvény előirányzata szerint az Egészségbiztosítási Alap forrásaiból 1100 milliárd forint jut a szűken vett egészségügyi ellátásra: a gyógyító-megelőző beavatkozásokra és az egyre csökkenő gyógyszerár-támogatásra. Emellett különböző felmérések szerint az állami pénzek mellett durván 500-600 milliárd forintot költünk zsebből privát egészségügyi szolgáltatásokra évente. Ennek az összegnek durván az ötöde-tizede hálapénzként, borítékokban vándorol az orvoselit zsebébe.

Az ellátások színvonala tehát azért zuhan, mert ez a pénz (elsősorban a tb-finanszírozás) kevés. Az állami (adófizetői) és a magánpénzeket összedva sem költünk a GDP 6 százalékánál sokkal többet az egészségügyre, másutt jellemzően az állam egymaga költ ennyit a hasonló ellátásokra. A pénztelenség miatt nagy a nyomás a kórházakon, hogy spóroljanak. Ezzel magyarázhatók a várólisták, a romló szolgáltatások és az alcsony fizetések, ezért van az, hogy az intézményrendszer minden lehetőséget megragad, hogy saját bevételekhez jusson.

Tízszereződhet a piac

Magán-egészségbiztosítást néhány társaság korábban is kínált, ezek elterjedtsége azonban marginális volt. A privát egészségbiztosítási piac mérete a teljes biztosítási piacon belül – a biztosítók 2011 összesített díjbevételét figyelembe véve – 4-6 milliárd forint között volt tavaly, tehát a díjbevételnek kevesebb, mint a fél százalékra rúgott. A privát, hálapénz nélküli egészségügyi piac nagyságát inkább csak becsülni lehet, a teljes egészségügyi költések egy százalékát tehetik ki ezek a szolgáltatások. Közben viszont hálapénzként a becslések szerint évente 80-120 milliárd forintot költünk el.

A törvényi változásoknak köszönhetően az új szolgáltatását bejelentő Generali például ez év végéig hat-hétezer új ügyféllel számol. Úgy tudjuk, hogy rövidesen még két-három társaság jelentheti be a piacra lépést, így a várakozások szerint, a kedvező adókörnyezetnek köszönhetően három-öt év alatt a mostani 4-6 milliárdos díjbevétel 50 milliárd forintra nőhet.

A hálapénzt is kiszorítja?

Korábban elsősorban úgynevezett összegbiztosításokkal voltak jelen a biztosítók az egészségbiztosítási piacon. Ez azt jelenti, hogy betegség, kórházi ellátás esetén a biztosító bizonyos összeget fizetett a betegeknek. A tapasztalatok szerint ez többnyire a hálapénz fedezetéül szolgált. Az új konstrukcióban havonta fix összeget fizet a biztosított, és egészségügyi probléma esetén pénzmozgás és fizetés nélkül fordulhat az egészségügyi szolgáltatóhoz, korlátlanul veheti igénybe a járóbeteg ellátást és a biztosítási csomagokban lévő diagnosztikai vizsgálatokat.

Ebben a rendszerben hálapénzt senkinek nem kell fizetni, nem lehet ugyanis a biztosítót megkerülve előnyöket vásárolni. Az állami rendszerből a csúszópénz ezzel persze nem fog eltűnni, de a mértéke idővel valamelyest csökkenhet.

A biztosító egyébként egyrészt azért tud kedvezőbb árakat elérni, mintha valaki közvetlenül fordulna a magánszolgáltatóhoz, mert a biztosító „nagy tételben” szerződik, másrészt a kockázatközösség elvén nem minden biztosított vesz igénybe tényleges ellátást. Így a valóban rászorulókra többet tud költeni a biztosító, az ő alapellátásuk ráadásul már nem terheli a tb-kasszát, ezzel elméletileg az állami rendszerben maradó többségre is több pénz jut majd.

Akkor ez privatizáció?

Bár úgy tűnhet, hogy a céges egészségbiztosítás és a korábbi szocialista kormány egészségbiztosítási reformtörekvései hasonlítanak egymásra, a kettő között óriási különbség van – mondta egy névtelenséget kérő egészségbiztosítási szakértő. A régi reformjavaslat arról szólt, hogy a társadalombiztosítást vágnák több részre, lényegében a társadalombiztosítást helyettesítő biztosítók jönnének létre, ezáltal a teljes egészségügyi finanszírozás rendszerét privatizálva.

A mostani változtatás viszont csak annak nyitott teret, hogy az egységes társadalombiztosítás mellett, azt kiegészítő szolgáltatásokra lehessen pluszban egészségbiztosítást kötni, munkáltatói költségként elismert formában. Forrásunk a különbséget úgy magyarázta: az, hogy vannak magániskolák, különbözik attól, mintha privatizálnák a teljes oktatási rendszert.