Judit
2 °C
7 °C
Index - In English In English Eng

Egyszerű félreértésből lett a legnagyobb légi katasztrófa

GettyImages-3429224
2017.03.27. 17:39
A legtöbb repülőkatasztrófa nem egyetlen hiba miatt történik, hanem szerencsétlen, figyelmetlen, véletlen pillanatok sora végén következik be maga a baleset, ami akár több száz ember életét is elveheti. A repüléstörténet legtöbb emberéletet követelő katasztrófája ennek az alaptézisnek a néha abszurditásba forduló bizonyítéka, tipikusan az a baleset, ahol elég lett volna csak egyetlen történésnek máshogy alakulni, hogy ne haljon meg egy kis tenerifei repülőtér betonján 583 ember.

Az 1977. március 27-ei tragédiához vezető eseményláncot egy terrortámadás indította el: az amerikai Pan Am 1736-os és a holland KLM 4805-ös járata, két óriási utasszállító dugig utassal, eredetileg a Gran Canaria repülőtérre tartott, de ott a Guanches szeparatista terrorszervezet bombát robbantott, így a repteret átmenetileg lezárták, és minden beérkező forgalmat a legközelebbi repülőtérre, Los Rodeosra irányítottak át.

Tulajdonképpen itt volt az első olyan mozzanat, amely megváltoztathatta volna a történéseket: a Pan Am kapitánya, Victor Grubbs engedélyt kért, hogy a reptérzár megszűnéséig körözhessen a közelben, és ne kelljen átrepülnie a Los Rodeosra. A légi irányítás elutasította a kérést. Így történhetett, hogy számos másik gép mellett az amerikai és a holland utasszállító is ugyanarra a reptérre keveredett.

Kis reptér, nagy forgalom

A Los Rodeos akkor kis reptér volt, egyetlen kifutópályával és mellette egyetlen gurulóúttal. Az átirányított gépek teljesen eldugították a kisebb forgalomra tervezett területet. Az amerikai és a holland gép pont egymás mellé parkolt le, órákat álltak egymás mellett a baleset előtt, sőt: a Pan Am kapitánya jóval hamarabb tovább tudott volna indulni, de a KLM-géptől nem tudott kisorolni, annyira szűk volt a hely, meg kellett várják, míg a holland gép elindul. A holland járatból azonban már korábban kiszálltak az utasok, sőt, Veldhuyzen van Zanten kapitány az utolsó pillanatban még extra üzemanyag-feltöltést is kért – ennek, mint hamarosan látjuk, szintén fontos szerepe lett a tragédiában.

Már az alaphelyzet is elég fura: a világ leghíresebb és (akkor) legnagyobb repülőtípusából kettő is egy olyan reptéren vesztegel, ahol semmi keresnivalója nem lenne, ráadásul a két legismertebb légitársaság üzemelteti őket, ebből az egyik, a KLM neve a pontosság és a biztonság záloga volt akkoriban. Sőt, van Zanten kapitány a KLM vezető kiképzője volt, az egyik legtapasztaltabb pilóta, egyben a cég reklámarca is, számos kiadványon ő mosolygott az utasokra. Van Zanten akkora név volt a KLM-nél, hogy amikor az első hírek nyomán a cégnél össze akarták állítani a baleset kivizsgálása miatt helyszínre küldött bizottságot, egy darabig őt is próbálták hívni, míg ki nem derült, hogy ő is a részese (sőt, okozója) volt a tragédiának. A Pan Am szempontjából is volt hátborzongató részlet: a tragédiában érintett, Clipper Victor nevű gép 1970-ben az első 747-es volt, ami leszállt Kubában – apróság, hogy nem tervezett útról, hanem gépeltérítésről volt szó. Az egész olyan volt, mintha egy katasztrófafilm kedvéért álltak volna össze a részletek.

De térjünk vissza a reptérre, a két, egymás mellett parkoló, egymást akadályozó 747-eshez. Időközben a korábbi jó idő helyét óriási köd vette át, ez megint csak plusz egy adalék lett: a Los Rodeos nem rendelkezett földi radarral, bizonyos távolságon túl a gépek nem látták egymást, az irányítótorony vakon intézte a forgalmat, a gépek helyzetét csak a szóbeli kommunikáció során megejtett visszaigazolások alapján tartották számon.

A repülőtér sematikus rajza, a két repülőgép mozgásával
A repülőtér sematikus rajza, a két repülőgép mozgásával
Grafika: Mtcv / Wikimedia Commons

Ebben a helyzetben kapta meg az engedélyt a két Jumbo arra, hogy kiguruljanak az induláshoz. A reptér még mindig dugig volt gépekkel, így a felszálláshoz először el kellett gurulni a felszállópálya végéig, ott 180 fokot fordulni, majd onnan nekirugaszkodni: végigszáguldani ugyanott, ahol korábban csak cammogtak, végül felemelkedni.

Elvétett kijárat, félreértett szavak

A KLM gurult elöl, az ő utasításuk az volt, hogy menjenek végig, forduljanak meg, majd várják meg az engedélyt. A pár száz méterrel mögöttük haladó Pan Amnek az volt a dolga, hogy a hármas jelű kijáratnál térjen le, és igazolja vissza, hogy tiszta a pálya, és a KLM-gép fel tud szállni.

Itt jött a következő, már közvetlenül a tragédiához vezető hiba: a Pan Am legénysége elvétette a kijáratot. A repteret sem ismerték, a köd sem segített, a jelzés sem volt egyértelmű – amúgy nem sem olyan nagy baj általában, ha egy gép eltéveszti a kijáratot, inkább csak kellemetlenséget okoz, de előfordul. Most azonban máshogy történt minden.

A KLM-gép közben elért a kifutópálya végére, megfordult, készen állt a felszállásra. Van Zanten fel is pörgette a hajtóműveket, de az első tiszt, Klaas Meurs figyelmeztette, hogy még nem kapták meg a felszállási engedélyt. „Tudom, gyerünk, kérdezz rá!” - szólt vissza a kapitány. A kommunikációs logok szerint ekkor a következő párbeszéd zajlott le:

17:05:44.8 „– KLM4805 felszállásra kész, (...) és várjuk az ATC engedélyt.”

17:05:53.4 „– KLM4805 felszállás után emelkedjen FL90-re, majd jobb forduló 40º és álljon rá a Las Palmasi VOR adóra a 325º-os irányon.”

Van Zanten ezt hallva újra felpörgette a hajtóműveket és kiengedte a gépet addig a helyén tartó fékeket – az első tiszt ekkor már nem szólt rá újra, inkább visszaolvasta az útvonalengedélyt. Ez a két dolog, az igazi engedély nélküli elindulás, illetve a torony üzenetének visszaolvasása volt az, ami miatt a KLM személyzete nem hallotta, ahogy a Pan Am első tisztje, Bob Bragg beleszól a rádióba:

„Még mindig a kifutón gurulunk.”

Ezt az üzenetet a holland legénység azért nem hallotta, mert a repülőtéri forgalmazásra használt rádiók sajátossága, hogy az egyszerre elküldött üzenetek átfedik egymást, és csak sípolás és zörej hallatszik adásként. Az sem hallatszott, ahogy a torony utasította a KLM 747-esének legénységét, hogy várjanak a felszállással, amíg külön nem hívják őket. Van Zanten kapitány ebből csak a mondat elejét hallotta, azt, hogy „oké”, amit a légi irányító még hozzátett a várakozásról, már nem.

A Pan Am és a KLM óriásgépe tehát egymás felé gurultak a ködben, az amerikaiak a kijáratot keresték, a hollandok a felszállással voltak elfoglalva, a toronyban ülők pedig úgy tudták, hogy utóbbi gép a kifutópálya végén áll. Egészen elképesztő, hogy a felvételeken tisztán hallható, ahogy a torony megüzeni a Pan Am gépének, hogy szóljanak, ha tiszta a kifutópálya, és Bob Bragg vissza is igazolja, hogy szólni fognak, ha lejöttek onnan – a holland gépen sem a kapitány, sem az első tiszt nem hallja meg a rádióforgalmazás életbevágó részletét. A közben felgyorsult gépen a másodtiszt felfigyel a dologra, előrehajolva meg is kérdezi, hogy

„Még nem ment le a Pan American?”

„Ó, de” - válaszolja van Zanten határozottan. Közben a Pan Am gép pilótafülkéjében kezdték érezni, hogy valami nincs rendben, Grubbs kapitány mondta is, hogy „tűnjünk innen a picsába”, néhány másodperccel azelőtt, hogy a holland 747-es fényeit jó 600 méterre meglátták volna.

„Ott van!” - kiáltotta Grubbs a hangrögzítő tanúsága szerint, ahogy ütközésig tolta a gázkarokat, hogy menekülni tudjanak. Próbálta balra levezetni a gépet a betoncsíkról, hátha úgy elkerülik az ütközést, de egy 747-es nem versenyautó, másodpercekbe is beletelik, mire történik valami, nem lehet csak úgy elrántani a kormányt.

Közben van Zanten is meglátta a másik gépet, kétségbeesetten húzta maga felé a kormányt, hogy minél hamarabb elemelkedjenek a földről – de nem voltak elég gyorsak, és a teletankolt gép nem jutott elég magasra.

A farkával a betonba árkot szántó, szikraesőt vető KLM Boeing 747-es orra és az orrfutó még elszáguldott a Pan Am Jumbo Jetje felett, de a hajtóművek és a szárny alatti főfutóművek nekicsapódtak a kitérni próbáló gép közepének, majd 150 méternyi szárnyaszegett repülés után visszazuhantak a földre. 300 méter csúszás után a berobbanó kerozin esélyt sem hagyott a gépen ülő 248 embernek, a tűzoltók egy napon át oltották a két gépből kiömlő rengeteg üzemanyagot.

A Pan Am 396 utasából csodával határos módon 61-en megmenekültek, köztük a teljes legénység, annak ellenére, hogy a pilótafüle tetejét is leszakította az ütközés. Bragg később mesélte, hogy a nem is túl nagy koccanásnak tűnő ütközés után felnyúlt a feje feletti gombokhoz, hogy leállítsa a hajtóműveket és elzárja a kerozinkeringetést, de a gombok és a tető már nem volt ott. A gép elején ülő, hihetetlenül szerencsés utasok az épen maradt szárnyra kimászva, majd onnan leugorva hagyták el a lángoló, majd felrobbanó gépet, a pilóták és a személyzet három emelet magasságból, a pilótafülke roncsain át kimászva ugrottak le. Hosszú időn át várták, hogy megérkezzenek a mentőcsapatok, a reptéri tűzoltók azonban a köd, a füst és úgy általában a fejetlenség miatt sokáig azt sem tudták, hogy nemcsak a KLM-gép került bajba, de egy másik 747-es is. Bragg később elmondta, hogy az első jármű, ami megállt mellette, egészen hihetetlen módon egy taxi volt.

Egy sor hiba, egy sor változás

Az esetet kivizsgáló spanyol bizottság, amelybe a Pan Am és a KLM is delegált tagokat, végül részletesen feltárta az események láncolatát, amelyek a tragikus katasztrófához vezetttek, és egy sor olyan változtatást léptettek életbe, melyek a mai napig kihatnak.

Ez volt az a baleset, amelyet követően a légiirányítók szóhasználatát még a korábbinál is szigorúbb szabályok közé kényszerítették. A baleset előtti kommunikációt visszahallgatva feltűnt, milyen sokszor hangzott el a felszállás (takeoff) szó, és az ekörül kialakult félreértés miatt indult el a KLM-gép kapitánya. Ma már csak a konkrét felszállási engedély megadásakor, illetve a már megadott engedély visszavonásakor hangzik el ez a szó, amúgy az indulás (departure) szót használják helyette.

A másik fontos hiba az volt, hogy a KLM-gép pilótafülkéjében erős volt az alá-fölé rendeltségi viszony, ezért sem az első, sem a másodtiszt nem mert ellentmondani a kapitánynak, pedig a hangrögzítőről tisztán kiderült, hogy ezzel megmenthették volna a helyzetet. A képzés mára teljesen átalakult, a legénység csapatként működik, és bár a szenioritásnak továbbra is van valamennyi szerepe a repülésben, a vészhelyzetekre érvényes protokollokat csapatokra szabják, nem vezetőkre és beosztottakra.

Ez a két dolog csúcsosodott ki a vizsgálat által megállapított fő hibában, vagyis abban, hogy van Zanten kapitány elindult, pedig nem kapott rá engedélyt. A további okok között szerepelt még az óriási köd, illetve az egyszerre elhangzó rádióüzenetek egymást zavaró hatása. A nem kritikus, de mindenképpen fontos részletként jegyezték fel, hogy

  • a KLM pilótái és a földi irányítás is eltért a rádióforgalmazásban bevett kifejezésektől,
  • a Pan Am-gép nem tért le a pályáról a neki kijelölt kijáraton,
  • a reptér a szokásosnál jóval nagyobb forgalmat volt kénytelen bonyolítani.

A további részletek már csak a baleset súlyosságát növelték, például a plusz 40 tonna kerozin a KLM-gépben, ami a felszállást is nehezítette, és az ütközés utáni tűzvészt is súlyosbította. Ha emiatt nem kell 35 percet várni, a két gép látta volna egymást, mert akkor még nem volt köd. A spanyol kormány nem sietett ez utóbbit megoldani: majdnem pontosan 30 évvel a tragédiát követően jött csak el az a pillanat, mikor a reptér irányítótornyát felújították. Ami egyben azt is jelentette, hogy az időközben Tenerife North-ra átnevezett reptér megkapta azt a földi radarberendezést, ami a legnagyobb ködben is segít megállapítani, tart-e egymás felé két óriási repülőgép.

Borítókép: a KLM és a Pan Am gép roncsai a tenerifei repülőtéren (Central Press/Hulton Archive/Getty Images Hungary)