Kódfejtés a rákgyógyításban

Reális esély mutatkozik arra, hogy néhány éven belül lényegében minden, a daganatok kialakulásáért felelős génhibára megtalálják a célzott gyógyszert, köszönhetően az onkológia legújabb területének, a precíziós onkológiának. A precíziós onkológia a molekuláris diagnosztika és az informatikai eszközeit használja a személyre szabott kezelési stratégia kiválasztására. A hazai alapítású innovatív start up vállalkozás, az Oncompass Medicine munkatársai a molekuláris diagnosztika mellett egy olyan orvosi informatikai eszközön dolgoznak, amelynek segítségével az onkológusok ennek az új szakterületnek az előnyeit a betegek számára elérhetővé tehetik. Dr. Peták István tudományos igazgatóval beszélgettünk.

Molekuláris onkológia

A gének – azaz a sejtmag kromoszómáiban lévő nukleinsavszakaszok – tartalmazzák mindazon információkat, amelyek a szervezet működését befolyásoló fehérjék előállításához és szabályozásához szükségesek. Ha ezek a gének meghibásodnak – az esetek 5–10 százalékában örökletesen, leginkább azonban környezeti hatások következtében –, a fehérjék is „elromolhatnak”, ami abnormális mértékű sejtosztódáshoz vezethet – azaz kialakul a daganat.

Kezelésként évtizedeken keresztül csupán a sugár- vagy a kemoterápia jöhetett szóba, amelyek alkalmazásával sokak életét lehetett-lehet meghosszabbítani, esetleg teljes gyógyulást is elérni. Tény azonban, ezek a fajta kezelések nem a betegség okát, vagyis az adott génhibát, hanem annak következményét, vagyis a sejtosztódást hivatottak gátolni – és mivel nem személyre szabottak, nem is mindenkinél bizonyulnak hatásosnak.

Új fejezetet nyitott az onkológiában egy hatalmas léptékű vállalkozás, az 1990 és 2003 között zajló humán genom projekt, amelynek keretében a tudósok meghatározták a teljes emberi genomot, azaz a szervezet örökítő információját. Ma már tudjuk, hogy körülbelül 25-30 ezer génünk van, amelyek közül nagyjából 500 úgynevezett játszhat közvetlenül szerepet a rákbetegség kialakulásában, és eddig 3 millió mutációjukat írták le, melyeknek számos kombinációja létezik. Ezen az ismereten alapul az onkológia legújabb területe, a molekuláris onkológia, amely a gyökerénél ragadja meg a problémát.

Diagnosztika

Mivel a humán genom projekt során azonosították az összes gént, ami az emberi szervezetben megtalálható, manapság eleve azokat tudják vizsgálni, amelyeket felelősek lehetnek a betegség kialakulásáért. Ez az eljárás az úgynevezett célzott szekvenálás: lényegében arról van szó, hogy egy speciális készülék, a genomszekvenátor segítségével összevetik a daganatban lévő DNS-szekvenciát a normális DNS-szekvenciával. Ahogy Peták István fogalmaz, a fékrendszer meghibásodása esetén sem az egész autót vizsgálják, hanem csak azokat az alkatrészeket, amelyek a problémát okozhatták.

Kezelés

Ha megvan a hiba, kérdés, hogy van-e forgalomban olyan célzott gyógyszer, amit éppen erre a hibára fejlesztettek ki, ha pedig nincs, van-e olyan klinikai vizsgálat, ahol éppen ilyen célzott gyógyszert tesztelnek. A világban jelenleg 40-50 ilyen készítmény érhető el, bár pillanatnyilag ezeknek csak nagyjából a felét finanszírozza az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Ám most is zajlik több mint 200 klinikai vizsgálat, amelyek valamelyikében lehetőség nyílhat részt vennie a betegnek, feltéve persze, ha ott éppen olyan célzott gyógyszert tesztelnek, amit a nála is jelen lévő hibára fejlesztettek ki.

Az amerikai és az európai rutin

– Magyarországon és Európa nagy részében a jelenlegi rutin szerint egy-egy olyan gént vizsgálnak, amelyek hibájára már van befogadott célzott gyógyszer: úgy is lehet mondani, hogy a gyógyszerhez keresik a beteget – fogalmaz Peták István. – Ez egy nagyon fontos szakasza a molekuláris diagnosztikának és kezelésnek, hiszen a beteg már személyre kapott terápiában részesülhet. A fejlődés következő lépcsőfokán azonban már az összes gént vizsgáljuk, majd megnézzük, hogy az így felfedezett mutációra van-e célzott gyógyszer a tudományos publikációk aznapi állása szerint, illetve ha több is van, melyik a legjobb. Tehát a beteghez keressük a terápiás stratégiát, 40-50 forgalomban lévő hatóanyag és 200 klinikai vizsgálat között válogatva. Illetve az is lehet a következtetés, hogy az adott génhibák esetében a kemoterápia vagy az immunterápia a legjobb választás. Az Amerikai Egyesült Államokban rutinszerűen vizsgálnak 500 gént a nagyobb onkológiai centrumokban, és Európa is ebbe az irányba halad: Bázelben, Antwerpenben és Berlinben 50 gént vizsgálnak.

Klinikai vizsgálat: nem kísérleteznek embereken

Tény, hogy a klinikai vizsgálatok során új hatóanyagok tesztelése zajlik, arról azonban szó sincs, hogy embereken kísérleteznének – sőt, a résztvevők olyasvalamit kapnak, ami kizárólag ott elérhető.

– A klinikai vizsgálatokban a betegek a tudomány mai állása szerinti legnagyobb valószínűséggel hatékony kezelésében részesülnek – mondja Peták István. – Megkapják azt, ami már bizonyított, ezen felül pedig azt is, ami az eddigi tudományos kutatások alapján számukra a legjobb. Még inkább érdemes klinikai vizsgálatokban részt venniük azoknak a betegeknek, akik a most elérhető standard kezelésekkel biztosan nem gyógyíthatóak, hiszen ez egy újabb esélyt jelent számukra – a semmi helyett.

Manapság éppen azért élnek tovább a betegek, mint tíz vagy húsz éve, mert azok a gyógyszerek, amelyeket az akkori klinikai vizsgálatokban teszteltek, ma már forgalomban vannak. Így azok, akik a mostani klinikai vizsgálatokban vesznek részt, nagyobb eséllyel élnek majd tovább, mert a jelenleg tesztelt gyógyszerek között van olyan, ami pluszt fog adni a meglévőkhöz képest. Persze egy-egy konkrét klinikai vizsgálatról nem állíthatjuk, hogy biztosan haszna lesz, hiszen éppen azért tesztelik azt a bizonyos gyógyszert, hogy kiderüljön, mennyire hatásos. Összességében azonban biztos, hogy hasznuk van a klinikai vizsgálatoknak, máskülönben nem fejlődne az orvostudomány.

Orvosi döntést támogató szoftver

A precíziós diagnosztika és kezelés a lényeget tekintve talán nem tűnik túl bonyolultnak – a valóságban azonban nagyon is az. Mint fentebb említettük, abban az 500 génben, ami szerepet játszhat a betegségben, 3 millió mutáció fordulhat elő, méghozzá a legkülönbözőbb kombinációkban. Az orvosnak pedig azonnal el kell döntenie, hogy a betegnél jelen lévő mutációnak lehet-e köze a daganat kialakulásához, és ha igen, van-e rá célzott gyógyszer vagy klinikai vizsgálat – azaz egy hatalmas információmennyiségből kellene kiszűrnie a lényeget nagyon korlátozott időn belül. Mint Peták István mondja, a tudományos publikációs száma 25 millió; egy számítás szerint az orvosnak még a szorosan vett területére koncentrálva is heti 140 órát kellene olvasással töltenie ahhoz, hogy az összes új publikációt elolvassa.

Egyebek közt erre a problémára választ adva fejlesztette ki az Oncompass a jelenleg tesztelés alatt álló, de már most is elérhető orvosi döntést támogató szoftverét, ami, tekintve, hogy várhatóan nagyon sokan használják majd – évente 15 millió rákos megbetegedést regisztrálnak a világban –, belátható időn belül gyakorlatilag minden mutációt, illetve minden, azoknak megfelelő kezelést lefedhet. A szoftver a következőket „tudja”:

Kapcsolat a beteg és az orvos között

A beteg ingyenesen beregisztrálhat, és választhat a – természetesen szintén beregisztrált – precíziós onkológiával foglalkozó orvosok között.

Orvosi tanácsadás

A beteg megoszthatja a történetét az általa választott orvossal, aki rákereshet az adott problémára: beírja a keresőbe az adott paramétereket, a rendszer pedig a hatalmas mennyiségű információból a leginkább relevánst hozza előre. Ez alapján az orvos meg tudja mondani a betegnek, hogy a nála jelen lévő génhibára van-e célzott kezelés vagy klinikai vizsgálat; érdemes-e célzott kezelést kapnia vagy klinikai vizsgálatban részt vennie, vagy az ő esetében jelenleg a hagyományos terápia a legjobb; egyáltalán ismert-e hasonló eset bárhol a világban. A betegtörténet rögzítésre kerül a rendszerben, így ha később törzskönyveznek egy új célzott gyógyszert, vagy új célzott klinikai vizsgálat indul, arról az orvos azonnal értesül, és ennek megfelelően lehet folytatni a beteg kezelését. 

Real time oncology

Ha egy konkrét génhiba esetén egy konkrét célzott gyógyszer hatására teljesen eltűnik a daganat egy betegben mondjuk Ausztráliában, akkor ez az információ – bekerülve a rendszerbe – abban a pillanatban az egész világon láthatóvá válik. Nem fordulhat elő, hogy valamilyen információ, tapasztalat mondjuk az Amerikai Egyesült Államokban elérhető, mi pedig itt, Magyarországon még csak nem is hallottunk róla. Ezt nevezték a szoftver fejlesztői real time oncologynak, azaz valós idejű onkológiának.

Ha az informatikai rendszert nagyon sokan használják a világon, akkor belátható időn belül lényegében minden génhibához megtalálhatják a célzott gyógyszert.

Kérdés a finanszírozás

Már most néhány gén vizsgálata, illetve 23-25 célzott gyógyszer finanszírozott a közfinanszírozott ellátás keretein belül is. Peták István és csapata azon vannak, hogy ez a kör mind szélesebbé váljon. A tudományos igazgató szerint fontos lenne növelni az OEP keretét az új technológiák befogadására, de már most növelni lehet a költséghatékonyságot:

– A klinikai vizsgálatok nem kerülnek pénzébe az OEP-nek, hiszen ezeknél szinte mindent a tesztelt hatóanyag gyártója fizet. A már forgalomban lévő, finanszírozott gyógyszerek költséghatékonyságát is növelni lehet olyan molekuláris diagnosztikai vizsgálatokkal, amelyek előre jelezhetik, kinél nem lesz hatásos a kezelés. Az eredményalapú finanszírozás pedig 100 százalékosra növelheti az egészségbiztosító hatékonyságát – ilyenkor a kezelés néhány hónapját a gyártó finanszírozza, az OEP pedig csak akkor veszi át az adott gyógyszert, ha az hatásosnak bizonyul. Jelenleg is van forgalomban olyan készítmény, amit a fenti módon fogadtak be, és bár az eredményalapú finanszírozás még nem működik automatikusan, a jövőre nézve ez az irány adhat megoldást a költségrobbanásra. Abban, hogy felállhasson egy új rendszer, ugyancsak segíthet a molekuláris onkológián alapuló informatika, hiszen tudni kell, hogy az adott célzott hatóanyagot mely betegeknél érdemes kipróbálni. Összességében tehát hatékonyabban lehetne a most elérhető forrásokat kihasználni.

Itt tartunk jelenleg, ami fantasztikus, látni kell azonban, hogy egy folyamatról van szó. Magyarországon a tüdőrákokban 2-3 gén vizsgálata történik meg, ugyanakkor Svájcban az 50 génes vizsgálat is finanszírozott az alap biztosítottellátás részeként. Mindeközben gyakorlatilag kéthetente kapunk hírt egy-egy új készítményről. Az FDA – Food and Drug Administration, az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság – és az EMA – European Medicines Agency, Európai Gyógyszerügynökség – nagyjából párhuzamosan dolgozik, az Európai Unión belül pedig egységes az engedélyeztetés, vagyis a törzskönyv Magyarországra is eljut – a kérdést tehát a finanszírozás jelenti.

Mit tehet a beteg addig is?

A jelek szerint közel a megoldás: ahogy Peták István fogalmaz, „egy detektívregény végén járnak”, amikor már minden „bizonyíték” adott, csupán az emberi agy kapacitásán múlik, hogy mikor lesz meg valamennyi génhiba–célzott gyógyszer páros. Ám annak, aki beteg, minden pillanat számít. De pontosan hová-kihez fordulhat, ha élne a molekuláris diagnosztikában és kezelésben rejlő jelenlegi lehetőségekkel?

– Mi szívesen adunk térítésmentes felvilágosítás arról, hogy milyen lehetőségek vannak – mondja Peták István. – De onkológusnak vagy más, daganatellátásban részt vevő orvosnak kell felállítania a vizsgálat indokoltságát, hiszen az számos esetben felesleges lehet, például jóindulatú daganatoknál vagy operáció esetén, ha nem kell tartani kiújulástól. Mi egyfelől tudunk ajánlani olyan partner onkológusokat, akik ismerik a rendszert, és használni tudják az abból szerzett információt, de arra is van lehetőség, hogy elmagyarázzuk a beteg nem partner orvosának, miről is van szó, vagy ha erre nincs idő, szervezni tudunk egy másodvéleményt. Rengeteg frusztráció származhat abból, ha a beteg megcsináltatja a vizsgálatot, majd egy a saját onkológusától ennek alapján kér kezelést – a Bubó-féle „diktál a beteg, írja az doktor” nem népszerű, hiszen az orvos nyilván úgy gondolja, hogy az információnak tőle kell jönnie, nem pedig fordítva. Ezért a beteg orvosának tájékoztatása mindenképpen egy másik orvos feladata kell, hogy legyen.

Nyitottak-e az orvosok?

Tény, hogy egy-egy – legalábbis egyelőre – nem finanszírozott vizsgálat, illetve gyógyszer nem olcsó mulatság. Éppen ez az oka annak, hogy az orvosok egy része „magától” nem szívesen javasol ilyet a betegnek.

– Úgy érzik, hogy a közfinanszírozott ellátás keretein belül az orvos csak a közfinanszírozott ellátásról adhat tájékoztatást, és helytelen, sőt, akár jogszabályba is ütközik, ha magánszolgáltatót vagy nem finanszírozott gyógyszert javasol – világít rá a problémára Peták István. – Ám ezt a kérdést megvizsgálták orvos jogászok, Magyarországon és külföldön egyaránt, és kiderült, hogy a fentieknek éppen az ellenkezője igaz, valójában az információ visszatartása okozhat problémát, mert az egészségügyi törvény értelmében teljes körű tájékoztatást kell adni.

Persze emberileg abszolút érhető, ha az orvos nem így tesz – nem is lehet elvárni. Ezért azt javaslom a betegeknek, hogy explicite kérdezzenek rá a lehetőségekre: ha nekem van százezer vagy egymillió forintom, mi az, ami magánfinanszírozásban számomra elérhető? Végső soron persze az a cél, hogy mindenkinek minden elérhető legyen – mi pedig éppen ezen dolgozunk.

Úgy gondolom, hogy nem a jelenlegi helyzetet kell elfogadni – hiszen abból nem lesz semmi –, hanem az akadályokat megszüntetni – ezért ostromoljuk a gyártókat és az egészségbiztosítási pénztárt. Az, hogy a költségvetés miképpen alakul, nem a mi felelősségünk, az viszont igen, hogy a társadalom folyamatosan informálva legyen arról, hogy hol tart az orvostudomány – hiszen ezért tart bennünket, orvosokat és kutatókat.