Mindenki beteg, akit dühöngőbe zárnak?

"Kevésbé tartottam veszélyesnek egy elkülönítő helyiséget létrehozni, mint semmit sem tenni" – így védekezett vallomásában a kecskeméti gyermekotthon volt igazgatója, akit munkatársaival együtt azért állítottak bíróság elé, mert éveken át “dühöngőszobába” zártak állami gondozott gyerekeket. A személyi szabadság megsértésével vádolt K. Ildikó a gyermekvédelmi és gyermekpszichiátriai ellátórendszer hiányosságait okolta azért, amiért idáig jutottak.

A gyermekvédelmi törvény kétféle, nem hagyományos gyermekotthon típust ír körül. Úgynevezett „különleges ellátást” kell biztosítani azoknak az állami gondozott gyerekeknek, akik tartósan betegek vagy fogyatékosok. A másik típus az úgynevezett „speciális ellátás”, ami a súlyos pszichés vagy disszociális tüneteket mutató, illetve pszichoaktív szerekkel – alkohollal, droggal – küzdő gyerekeknek jár. A bíróságon K. Ildikó azt állította, hogy a vádiratban sértettként szereplő gyerekek mindannyian értelmi fogyatékosok és pszichiátriai betegségben is szenvednek, tehát a két gyermekotthon típus egyike sem tökéletesen megfelelő számukra.

Nem mondják ki, hogy ne kelljen megoldani?

A kecskeméti Juhar utcai intézmény alapító okiratában különleges gyermekotthoni ellátás szerepel, speciális gyermekotthoni ellátás viszont nem. Papírforma szerint tehát nem élhettek volna benne pszichiátriai beteg fiatalok. K. Ildikó azt is mondta, hogy ezek a gyerekek a pszichiátriai betegségükről szóló diagnózist hivatalosan nem kapták meg, mégpedig azért, mert nem lett volna olyan intézmény, ahol jogszerűen el lehetett volna helyezni őket.

Elképzelhető, hogy a meglévő betegség elhallgatásának módszere, amelyről K. Ildikó a bíróságon beszélt, nem egyedi jelenség. A speciális szükséglet megállapítását a megyei gyermekvédelmi szakértői bizottságok végzik, ezeket pedig a területi gyermekvédelmi szakszolgálatok működtetik. Ezek a bizottságok gyakorta kerülhetnek érdekek ütközésébe, hívta fel a figyelmet a Pszichiátriai Érdekvédelmi Fórum (PÉF) az Emberi jogok a speciális gyermekotthonokban című jelentésében.

„Ha megállapítják a szakellátásba kerülő vagy már ott élő gyermek speciális szükségletét, akkor a gyermeknek többletjogot adnak, amit sok esetben nem képes biztosítani a fenntartó (az esetek többségében a megyei önkormányzat) a kapacitáshiány miatt. Ha tehát megállapítják a speciális szükséglet tényét, és a megye nem tudja megfelelő (speciális) férőhelyen gondozni a gyermeket, akkor a megye jogsértő magatartása rögtön megállapítható. Emiatt is fordulhat az elő, hogy a gyermekekkel közvetlenül dolgozó szakemberek által meghatározott speciális szükséglet és a megyei gyermekvédelmi szakértői bizottságok által megállapított speciális szükséglet eltérő” – áll a 2008-ban kiadott jelentésben.

Ülni és beletörődni

"Talán felébrednek a gyermekotthon-igazgatók, hogy szólni kéne" - Radó Iván, a PÉF elnöke szerint lehet ilyen haszna a kecskeméti eset napvilágra kerülésének. Szerinte ebben az esetben nem kormányzati szintű problémáról, jogszabályi hiányosságokról van szó, hanem ez megyei, önkormányzati rendszerszintű gond, ami persze a kecskeméti igazgatót még nem menti fel a felelősség alól.

"Neki kellett volna jeleznie, kiabálnia, hogy ez a gyerek bizony más. Ülni és beletörődni: ez elfogadhatatlan" - fogalmazott az érdekvédelmi szervezet vezetője. Hangsúlyozta ugyanakkor, hogy amennyiben igaz, amit K. Ildikó a vallomásában állított, miszerint a gyermekotthont fenntartó megyei önkormányzat illetékesei tudtak a kecskeméti elkülönítőről, az ő büntetőjogi felelősségük is felvetődik.

Nem biztos, hogy tényleg beteg

Az is elképzelhető viszont, hogy a kecskeméti gyermekotthonban bezárt gyerekek az igazgatónő állításával szemben nemcsak papíron, hanem a valóságban sem pszichiátriai betegek. Dr. Gádoros Júlia pszichiáter, a Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia igazgató-fõorvosa szerint a pszichiátriai betegségnek tulajdonított viselkedés mögött nem feltétlenül áll valóban betegség. Nem szakemberek számára nehéz eldönteni, mi az, ami betegség, és mi az, ami csak az átélt szörnyűségek következménye. “A gyermekotthonokba iszonyú körülmények közül kerülnek be a gyerekek. Sokszor bántalmazás van mögöttük, ott pedig össze vannak zárva mindenféle idegenekkel. Nehezen csitítható indulataik vannak, robbannak, de ez nem jelenti azt, hogy pszichiátriai betegek” – mondta.

Amikor ezek az indulatok a felszínre törnek, ennek a megoldása szerinte nem az, ha a gyereket beviszik gyermekpszichiátriára, ott gyógyszerekkel kezelik, majd visszaviszik a gyermekotthonba. “Ott kell megoldani, ahol a gyerek tartósan él, a viselkedésterápia eszköztárával” – véli Dr. Gádoros Júlia. A gyermekpszichiátriai. ellátással való helyi konzultatív együttműködés lenne nagyon hasznos, a feladat és a felelősség is arányosabban oszlana meg, miközben ez a gyerekek érdekeit jobban szolgálná.

A szabályok megvannak

Mivel a kecskeméti gyermekotthonban papíron nem élhettek volna pszichiátria betegséggel küzdő, speciális ellátást igénylő gyerekek, nem volt törvényes alapjuk arra, hogy biztonsági elkülönítőt hozzanak létre. Erre a gyermekvédelmi intézmények közül csak a speciális gyermekotthonoknak van joga, sőt, nekik kötelességük is ezt megtenni.

A jogszabályok részletesen körülírják ezt a kérdést. A gyermekvédelmi törvény először is rögzíti, hogy „a speciális gyermekotthonban elhelyezett gyermek gondozása és nevelése során jogait, személyes szabadságát korlátozó intézkedés alkalmazására csak feltétlenül indokolt esetben, önmaga vagy mások veszélyeztetése esetén kerülhet sor”. Egy 1998-as rendelet részletezi, milyennek kell lennie a biztonsági elkülönítőnek a speciális gyermekotthonokban. Először is nem egyetlen szobából kell állnia (mint ahogy az Kecskeméten volt), hanem egy önálló lakószobából, fürdőszobából és vécéből. Az elkülönítőnek a lakótérhez kell kapcsolódnia, de attól zárhatóan el kell választani. A biztonsági elkülönítőt a rendelet szerint úgy kell kialakítani, hogy az abban tartózkodó gyerek ne tehessen kárt magában.

A bezárást kezdeményezheti a gyerek felügyeletét ellátó munkatárs, az intézmény pszichológusa vagy orvosa, de muszáj értesíteni a speciális gyermekotthon vezetőjét – távollétében az ügyeletes vezetőt - , mert a bezárást csak ő rendelheti el. A gyereknek el kell magyarázni, hogy be fogják zárni, és el kell mondani neki az okot is. A gyermekotthon vezetője köteles biztosítani, hogy a gyermekjogi képviselő találkozhasson a gyerekkel, tájékozódhasson az ügyéről.

Magára gyújtotta

A szigorú szabályokat azonban nem mindig nem tartják be. Az állampolgári jogok országgyűlési biztosa többször tárt fel hiányosságokat ezen a területen. A szigetvári speciális gyermekotthonban tavaly márciusban előre be nem jelentett helyszíni vizsgálatot tartottak az ombudsmani hivatal munkatársai. A 16 férőhelyes intézményben súlyos pszichés tüneteket mutató gyerekek élnek. A gyermekotthon 400 négyzetméteres épületét, az egyemeletes családi házat 2008 októberében adták át, több mint 80 millió forintba került.

A biztonsági elkülönítőt az átadás után néhány hónappal gyakorlatilag teljesen át kellett alakítani, mert balesetveszélyes volt, olvasható az ombudsmani jelentésben. Utólag, miután kiderültek a veszélyforrások, leszerelték a zuhanyozó ajtaját, védőburkolattal látták el a világítótestet, fóliázással törésállóvá tették az ablakot, kicserélték a nyílászárót. A tavaly márciusi látogatás után készült jelentés szerint az elkülönítőt egyszer használták odáig. Egy lányt zártak be oda, aki megrongálta a vécét, a mosdót, nála maradt öngyújtójával felgyújtotta a fekvőhely szivacsmatracát. A lány nem sérült meg, a tüzet sikerült eloltani.

Homályos funkciójú, sötét szoba

Az ombudsmani hivatal munkatársai a kaposvári Zita gyermekotthon biztonsági elkülönítőjével sem találtak mindent rendben, amikor tavaly februárban ellátogattak az intézménybe. A helyiséget az alagsorban alakították ki, egymillió forintos beruházással. A jelentés szerint nem teljesült maradéktalanul az a követelmény, hogy a bezárt gyerek ne tehessen kárt magában. Az elkülönítő lakószobája keskeny, hosszúkás, a szűk térben az ágy és a szék, valamint az asztal nagyon közel van egymáshoz, ami balesetveszélyes lehet. A falak nincsenek bevonva minimálisan sem olyan rugalmas anyaggal, ami önveszélyes magatartás esetén a sérülés mértékét tompítaná.

Az elkülönítőhöz itt tartozott még egy harmadik, külön zárható helyiség is: egy teljesen sötét, üres, ablaktalan szoba nyílt a lakószobából, ennek a funkciója az ombudsmani hivatal munkatársai számára nem volt egyértelmű. Kifogásolta a kaposvári gyermekotthonról készült jelentés azt is, hogy az intézmény szakmai programjába nem írták bele, hogyan kell a gyakorlatban használni a biztonsági elkülönítőt, milyen módszereket kell alkalmazni, kinek a feladata foglalkozni az ott lévő gyerekkel. A szakemberekkel való konzultáció alapján elképzeléseik a működésről nem voltak kiforrottak, teszi hozzá a jelentés.

Nem kötelező ezt a szakmát választani

A Pszichiátriai Érdekvédelmi Fórumhoz nem érkezett panasz az elmúlt években speciális gyermekotthon biztonsági elkülönítője miatt, tudtuk meg Radó Ivántól, a szervezet elnökétől, aki ugyanakkor azt is hozzátette: a speciális gyermekotthonokban élő állami gondozott gyerekek nem is igazán tudnának panaszt tenni.

Szerinte egyébként a jogszerűen használt elkülönítő helyiség alkalmazása is rossz megoldás, ilyenkor csak annyi történik, hogy „a problémát átmenetileg bezárják”. A jogszabályok szerint csak azt lehet bezárni elkülönítőbe, aki másokra vagy saját magára veszélyt jelent, de a PÉF elnöke azt mondja: ha ez a helyzet, „ott akut probléma van, azt pedig akut osztályon kell ellátni”.

A gyermekpszichiáter Dr. Gádoros Júlia ezt vitatja, szerinte nem minden akut probléma egyben egészségügyi akut probléma, és hosszútávon nem szerencsés a konfliktusok, megoldatlan problémák medikalizálása, ezzel csak a feszültség kerül parkolópályára de a probléma megmarad.

„A gyereknek, aki becsuknak, annak az az egyetlen élménye, hogy becsukták. Úgy érzi, hogy ő büntetve van. Ez nem terápia, csak állapotromlásra jó” – fogalmazott a PÉF elnöke. Ha valakinek tényleg veszélyessé válik az állapota, szakember segítségét kell kérni. „És hogy mit csináljanak addig, amíg kiér? Nyugtassák meg, üljenek le mellé ketten. Ha nem bírnak el vele, menjenek el inkább péknek. Nem kötelező ezt a szakmát választani” – mondta.

Hasznos viselkedésterápiai módszernek tartja viszont a rövidebb időre szóló elkülönítést Dr. Gádoros Júlia. Szerinte amit a kecskeméti igazgató külföldön láthatott, és ami az ötletet adta neki, az úgynevezett time out szoba lehetett. A time out módszer lényege, hogy átmenetileg le kell venni a figyelmet a nem kívánatosan viselkedő gyerekről. Az ilyen viselkedés célja ugyanis sokszor az, hogy a gyerek plusz figyelmet harcoljon ki vele magának, és ha ez sikerül, akkor a viselkedés felerősödik, magyarázta a gyermekpszichiáter. Nem azzal van a baj, hogy több figyelmet szeretne magára vonni, hanem azzal, ahogyan ezt megpróbálja. A Vadaskertben nincs külön szoba, de egy kispad van a time out céljára.

Ritkaságok ritkasága

A kecskeméti gyermekotthon igazgatója egyébként a bíróságon azzal is védekezett, hogy szakorvosi segítségre nem igazán számíthattak, mert az intézménynek saját pszichiátere nem volt, nagy baj pedig általában a késő esti, éjszakai órákban volt, amikor az orvosok nem voltak elérhetőek. Radó Iván szerint ezt a problémát meg lehetett volna oldani úgy, hogy előzetes megállapodást kötnek egy szakemberrel - ha gyermekpszichiáter nincs, akár egy felnőttpszichiátterrel - arról, hogy  mondjuk egy órán belül meg tud jelenni.

A vonatkozó rendelet szerint speciális gyermekotthon biztonsági elkülönítőjében egyébként is legfeljebb 24 órán át lehet bent tartani a gyereket, ha a magatartása ezután sem rendeződik, kezelését mindenképpen kórházban kell folytatni.

A Heim Pál Gyermekkórház Gyermek- és Serdülő Pszichiátriai Osztályára szoktak kerülni 14 év alatti gyerekek veszélyeztető magatartás miatt. Ilyenkor a kórház először telefonos értesítést kér, mert fel kell készülniük a fogadásra. Ha a gyerek megérkezik, először megvizsgálják, hogy szakmai szempontból tényleg fennáll-e a veszélyeztető állapot, mert attól még, hogy azt mondják, dühöngött, ez a viselkedés egyáltalán nem biztos, hogy valós veszélyt jelentett magára vagy másokra nézve. Az ilyen helyzetekben pszichiáter és pszichológus egyszerre vizsgálja a gyereket. Pszichiátriai, pszichológiai végzettség nélküli ember ezt nem tudja teljes bizonyossággal megítélni, magyarázta Dr. Herczeg Ilona pszichiáter, az osztály vezetője. Az szerinte egyébként a “ritkaságok ritkasága”, hogy gyermekpszichiátrián kényszerintézkedést kelljen alkalmazni, de ha ilyen mégis előfordul, az szigorú feltételrendszer mellett működik, és a gyereknek folyamatos személyes felügyelet alatt kell állnia, napi többszöri pszichiátriai, pszichológiai beavatkozás mellett.

Itt is visszaüt az orvoshiány

Ő is kételkedik abban, hogy a kecskeméti otthonban bezárt gyerekek mindegyike pszichiátriai eset volna, de ha így volt, szerinte mindenképpen szükség lett volna egy szakemberre, aki kijár oda. “Persze ez nehéz, ha 68-70 van az egész országban” – tette hozzá. Ugyanakkor szerinte azt is meg kell említeni, hogy a gyermekotthonokban sok esetben pszichológus sincs alkalmazásban, miközben az intézetbe kerülés önmagában pszichotrauma, és a gyermekotthonba kerülés okai is nagy valószínűséggel lelki sérüléssel jártak. Pszichológusok alkalmazása a szélsőséges, agresszív megnyilvánulások kialakulásának megelőzésében is fontos lenne.

A szakemberhiány csak egy a gyermekpszichiátriai ellátás problémái közül, azokat hosszan sorolta az ombudsman nyáron adott ki jelentése. Alig van fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, és nagyok a területi eltérések. Az ország nyugati felében, az egész Dunántúlon, valamint az Észak-magyarországi régióban nincs aktív gyermekpszichiátriai fekvőbeteg ellátás. A sürgősségi ellátás feltételei is csak nagyon kevés intézményben adottak. A gyermekpszichiátriai betegeit sokszor kényszerűen gyermekgyógyászati osztályokon vagy a felnőtt pszichiátriai betegekkel együtt kezelik, gyermekpszichiáter szakorvosi felügyelet vagy konzílium nélkül.

Ugyanakkor vannak olyan vélemények is a pszichiátriai szakmában, amelyek szerint nem feltétlenül az a legnagyobb baj, hogy nincs több ágy. Ennél sokkal fontosabb,  hogy a gyermekvédelemben dolgozó szakemberek megismerjék és alkalmazni tudják azokat a viselkedésterápiás elméleteken nyugvó korszerű módszereket, melyek az ilyen akut helyzetek kezelésében hatékonyak. Ehhez a problémás gyermekekkel találkozó egészségügyi, pedagógiai és szociális területen dolgozó szakemberek .jól kidolgozott együttműködésére lenne elsősorban szükség.