A kórháztól kapott válaszok csak még több kérdést vetettek fel

Mark Stuart egy huszonkét éves, autista fiú volt az északnyugat-angliai Kendal városában. Nagyon szoros viszony fűzte a szüleihez, betegsége miatt ők jelentették számára a külvilágot. Egy bélelzáródás miatt viszont kórházba került, ahol sorozatos hibák miatt a fiú egyébként is kritikus állapota napról napra, óráról órára romlott. Bár szülei igyekeztek mindent megtenni gyerekükért, szerintük a nővérek és az orvosok nem mind álltak megfelelően a fiatalhoz.

Szülei viszont nem nyugodtak bele fiuk halálába: a kórháztól eleinte alig kaptak magyarázatot, majd a folyamatos halogatások miatt egyenesen az egészségügyi miniszterhez fordultak. Az általa elrendelt vizsgálat viszont a szülők szerint nem tükrözte minden esetben a valóságot, így négy év után a nyilvánosság elé álltak ügyükkel, hogy Mark igazságot nyerjen.

Elsőként a BBC számolt be Mark Stuart történetéről, ez a cikk is főleg az ő részletes beszámolójukon alapul.

Átfolyt rajta minden

Mark Stuart kisgyerekként még úgy élt, mint a többiek, tinédzserkorában viszont egyre erőteljesebben jelentkeztek nála az autizmus tünetei. Betegsége miatt átlagon felüli intelligenciával rendelkezett, és olyannyira el tudott mélyülni a részletekben, hogy a teljes brit úthálózat a fejében volt. Ezt viszont legtöbbször csak a családi autóutakon tudta kamatoztatni, a külvilággal ugyanis nem nagyon szeretett érintkezni: fiatal felnőttként is mindenben a szüleire támaszkodott. Ha Marknak valami elintéznivalója volt, anyja mindig egyfajta tolmácsként jelent meg mellette.

Zárkózottsága ellenére kedvenc hobbija a nyílt vízi úszás volt – sok tó fekszik otthona, Kendal közelében, és szinte mindegyikben megmártózott valamikor anyja elmondása szerint. Emellett imádta a tévét és a filmeket: többször is felvette például az 1960 óta futó Coronation Street című szappanopera epizódjait, hogy utána azokat újra, meg újra megnézze. Barátai viszont sokáig nem nagyon voltak. Nehezére esett ismeretlenekkel beszélgetni, és mindössze 22 évesen jött meg az önbizalma annyira, hogy barátokra találjon.

Éppen ebben az évben, 2015-ben alakult ki nála egy olyan emésztési zavar, ami miatt folyamatosan kórházba járt a panaszaival. Emiatt egy sztómát alakítottak ki rajta, azonban ez sem szüntette meg a betegségét, sőt:

A sztómát végül visszavarrták, emiatt viszont elzáródott a bélrendszere, a folyamatos hányás és hasmenés mellett pedig erős gyomorfájdalmakra panaszkodott.

Szájon át semmi

Mark és szülei ezért felkerestek egy belgyógyászt a Royal Blackburn Kórházban, akinél foglaltak időpontot is. A fiatal súlyos fájdalmai miatt viszont az egyeztetett időpont előtt, 2015. november 9-én, hétfőn felkeresték a kórház sürgősségi osztályát. Mark gyomra felduzzadt, a röntgenvizsgálat pedig részleges bélelzáródást mutatott nála. A nővérek kisegítettek 0,8 liternyi bélfolyadékot a panaszok enyhítéséhez, viszont még mindig el voltak záródva belei, tápanyaghoz pedig már órák óta nem jutott a szervezete. Ennek ellenére az orvosok elrendelték, hogy „szájon át semmi” nem juthat Mark szervezetébe.

Keddre a fiatal teljesen kiszáradt, ugyanis szervezetébe intravénásan sem juttattak semmilyen tápanyagot, és míg hétfőn három liternyi infúziót kapott, kedden már csak egy liternyi infúzió jutott be a szervezetébe. Ez elenyésző mennyiség az egyébként naponta javasolt 2,5-3 liternyi folyadékmennyiséghez képest, ráadásul

Szerdán is csak egy liternyi infúziót kapott Mark, és ezen a napon döntöttek arról, hogy kolosztómát alakítanak ki rajta. A szülők aggódva fogadták az operáció hírét, ugyanis szerintük Mark a több napig tartó teljes étel- és folyadékmegvonás után nem volt műtésre alkalmas állapotban. A műtétről döntő konzulens szerint viszont Mark nem volt akut állapotban. Kiírták másnapra az operáció időpontját, megvontak tőle minden folyadékot. Szerda éjjel viszont a fiatal folyamatos, súlyos, és egyre erősödő fájdalmakat érzett.

Csütörtök reggelre Mark szervezete már 72 órája nem jutott semmilyen tápanyaghoz, 20 órája pedig folyadékhoz sem. Ajkai elszáradtak, és kezdett kétségbeesni a műtét miatt. Aznap ő lett volna a harmadik páciens a műtőben, azonban kora este azt közölték velük, hogy az orvosok változtattak a műtét tervein, és a belek nyitva tartásához egy stentet (egy hálós szerkezetű, csőszerű, a bezáródást megakadályozó eszközt) ültetnek Mark belébe.

Majd' meghalok egy narancsléért, olyan szomjas vagyok

– mondta ekkor Mark. Mély nyomot hagyott ez a mondat anyjában, Janetben, hiszen nem tudta fiának megadni azt, amire annyira vágyott. Végül megengedték Marknak, hogy igyon pár korty folyadékot, több nap után először.

Azt hittem, a nővérek gondoskodnak

Csütörtök éjjel Mark „élete legrosszabb fájdalmait” érezte, és egy nazogasztrikus csövet kért magának. A fiatal a torkán átvezetve kérte az általában orrlyukon át vezetett csövet, hogy enyhüljenek gyomorpanaszai – konzulense ugyanis ezt javasolta neki nagyon erős fájdalmak esetén. Az akkor ügyeletes nővér viszont hevesen visszautasította Mark kérését, mert az szerinte „nem lett volna helyénvaló”.

Mark apja ekkor veszítette el a türelmét: „Az Isten szerelmére, senki sem végzi rendesen a munkáját ebben a kórházban?! A konzulens nem ezt mondta!” A fiatal pedig elkeseredve hívta fel anyját, aki akkor otthon pihente ki az előző négy nap fáradalmait:

– mondta a telefonba Mark. Ugyan végül beadták a csövet, de nem segített rajta, ugyanis rossz méretűt vezethettek be a nővérek egy későbbi jelentés szerint.

Péntek hajnalra megrepedt Mark hasfala, ami miatt fájdalmai még kínzóbbak lettek – az ügyeletes nővérek viszont hiába vártak órákig egy orvosra, nem jött senki. A reggel érkező új nővérek felfedeztek egy másik dolgot is: extrém magas értéket mértek a fiúnál a páciensek állapotát feltérképező figyelmeztető rendszeren.

Mark romló állapotát észre kellett volna vennie már az előző ügyeleti stábnak is, az éjjeli kollégák viszont nem végezték el megfelelő pontossággal az akkori mérést.

Csak pumpáltak bele mindent

Az orvosi stáb így csak reggel 8 után érkezett meg a fiúhoz, akik nagy dózisú (egyes iratok szerint 4, mások szerint 7 literes) folyadékpótlással és infúziós tápanyaggal próbálták orvosolni Mark extrém kiszáradását. A fiatal meggyötörten ült ágya szélén: „Csodálkoznék, ha még végigvinnék az operációt”, mondta anyjának, aki hangjában egy furcsa, repedt zajt fedezett fel.

Egyből orvost hívott, aki akkor azt mondta, a fiú tüdejébe jutott folyadék okozhatta a hangelváltozást. Bár utólag a kijelentést az orvos visszavonta, a szülők szerint az megállta a helyét, mert a fiú szinte „belefulladt” a folyadék-túlterheléses eljárásba. „Csak pumpálták bele, és láttuk, hogyan lesz Mark egyre nagyobb”, mondta Richard.

A délelőtt folyamán több orvos is megvizsgálta a fiút, de csak délután fél 2-kor mondták ki róla, hogy kritikus állapotban van. Bőre nyirkos volt, színe sápadt, és kapkodta a levegőt. Markot perceken belül a műtőbe vitték, hogy végrehajtsák rajta a két napja tervezett műtétet. „Semmi rettenetes nem fog történni, ugye? Nem fogok meghalni?”, kérdezte Mark, amire apja így válaszolt:

Míg Markot lifttel vitték fel, a szülei a lépcsőn követték. „Mindig együtt lifteztünk. Bezáródtak a lift ajtajai, és nagyon rémülten nézett rám – ekkor láttam élve utoljára”, mondta Richard. A fiú még több folyadékot és érzéstelenítőt kapott, de két perccel a műtőbe érkezése után Marknak szívrohama lett.

Az orvosi stáb próbálta háromnegyed órán keresztül újraéleszteni, hiába: november 13-án, 14:53-kor diagnosztizálták Mark halálát, miközben szülei a kezét fogták. Janet ledermedt, Richard pedig annyit tudott csak mondani: „Sajnálom, Mark.”

A szőnyeg alá akarták söpörni az ügyet

A szülők összeszedték fiuk holmijait, és hazamentek, Markra pedig még várt volna egy kórboncolás. Egy héttel később Janet visszatért a kórházba, ahol kiderült, hogy a halottkém döntése alapján mégsem végezték el a vizsgálatot. Azonban Mark anyját nem tájékoztatták arról, hogy a családtagok maguk is kérvényezhetnek boncolási vizsgálatot. Az eset miatt egyre több kérdés merült fel a szülőkben Mark halála kapcsán: először a háziorvosukon keresztül keresték meg a kórházat kérdéseikkel, majd később Richard maga is nyomozni kezdett az ügyben.

„[Mark] két méter magas volt, és elég súlyos, úgyhogy tudni lehetett, ha éppen járt-kelt a házban. Most nem bírom elviselni az állandó csöndet”, mondta a fiú szintén autista apja, Richard. Fejében újra és újra lejátszódott az öt kórházban töltött nap története, és meg akarta érteni, mi mehetett félre a kezelés során. Richard kikért minden dokumentumot fia kezeléséről, de csak hónapokkal később érkezett meg hozzá egy halom rendezetlen irat összekevert sorrendben.

„Három és fél évig ültem virtuálisan a laptopomhoz láncolva”, mondta az apa, aki rendet rakott az iratok között, és igyekezett beszerezni minden hiányzó információt – azonban a kórháztól kapott válaszok csak még több kérdést vetettek fel benne. Felesége végig támogatta férjét a kórházzal folytatott magánakciója során:

Egyenesen ki kellett préselni belőlük az információkat, emiatt beszélgetünk most egy 2015-ös esetről 2019-ben. Volt, hogy késlekedtek a válaszadással. Szerintünk a szőnyeg alá akarták söpörni ezt az ügyet.

A szülők megkeresték ügyükkel a parlamenti képviselőjüket, Tim Farront is, aki összehozott egy találkozót nekik Jeremy Hunt brit egészségügyi miniszterrel. Hunt egyből elrendelt egy független szakértői vizsgálatot a Verita nevű kutató cégtől, akik nyomozásuk során elsősorban a kórház által kapott információkra hagyatkoztak. Az ügyről 2018-ban adták ki a jelentésüket, amiben egy sor hibát tártak fel Mark kezelése kapcsán:

A jelentésben szerepel az is, hogy Mark kínokkal teli utolsó éjszakáján a nővérek heves vitába keveredtek vele. „Az éjjeli ügyeletben dolgozó ápolószemélyzet nem tartotta magát az ápolói és szülésznői kódexben megfogalmazott alapelvekhez, miszerint a páciensekkel kedvesen, tisztelettudóan és együttérzéssel kell bánni” – írta a Verita. 

A szülők szerint viszont a vizsgálat így sem tért ki olyan lényegi kérdésekre, mint hogy

• kik feleltek Markért a halálát megelőző öt nap során?
• hol voltak ezek a személyek a legfontosabb pillanatokban?
• miért sorolták hátra Mark esetét más páciensekhez képest?
• miért nem vette észre senki fiuk kritikus állapotát – egészen addig a pontig, amikortól már késő volt rajta segíteni?

Minden követ megmozgattak az igazságért

Rengeteg kulcskérdés megválaszolatlan maradt, és amire eddig fény derült, az is jórészt a család fáradhatatlan és könyörtelen munkájának köszönhető, akik minden követ megmozgattak az igazságért. Ha van, ami lesújtóan megmutatja egy szervezet rendszerszintű problémáit, akkor ez az eset az

– mondja Farron. A szülők pedig nem nyugodtak bele a 2018-as jelentés eredményeibe: „Semmi sem volt független vagy átlátható a jelentéssel kapcsolatban, egy új vizsgálatra van szükség.” Mint mondták, eddig csöndben maradtak az ügyük kapcsán, de most már a nyilvánosság erejét is bevetik, hogy válaszokat kapjanak kérdéseikre.

A Verita viszont kitart tavalyi jelentésének konklúziói mellett: „Nagyon kritikusak voltunk a kórház fenntartóival szemben, az alapos és tisztességes jelentésünk pedig igazolja a család legtöbb aggodalmát. Megértjük, mennyire fontos Mr. és Mrs. Stuart számára fiuk tragikus halálának minél alaposabb kivizsgálása, és szívesen fogadunk minden további vizsgálatot a megállapításainkkal kapcsolatban”, mondta a cég ügyvezető igazgatója.

A szülőknek a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) nyomozói felajánlottak egy találkozót az ügyben felmerült kérdések megbeszélésére, de hónapokig nem kaptak arra választ, mikor és hol ülhetnének össze. A BBC anyagának megjelenése után keresték csak fel a szülőket, akikkel december első hetére beszéltek meg időpontot, írja a Lancashire Telegraph.

Emellett az NHS új képzési programot tervez indítani 1,1 millió dolgozójának az autista betegek jobb ellátásáért, és egy új rendszert léptet életbe a halálesetek kezelésére és dokumentációjára. Minden kórházfenntartó intézményben egy erre kijelölt személy fogja ellenőrizni a halotti bizonyítványokat, valamint felveszi a kapcsolatot a hozzátartozókkal is esetleges kérdések felmerülése esetén.

„Ha az elején elmondták volna, hogy mi ment félre, és ha a boncolás után kiderült volna, hogy Mark az ő hibájukból halt meg, az rettenetes lett volna számunkra. De sokkal hamarabb elfogadtuk volna” – mondta Janet.

(Borítókép: Royal Blackburn kórház bejárata. Fotó: SWNS.com / Northfoto)