Sarolta, Emese
17 °C
32 °C
Index - In English In English Eng

A magyar egészségügy legnagyobb sikere: a koraszülöttek megmentése

D MTZ20200223008
2020.05.25. 15:02
Ilyet sem olvashatnak mindennap a valóságot bemutató sajtóban: magyar egészségügyi sikersztori. Az utóbbi évtizedekben kiépített koraszülött-ellátó centrumok hálózata egy új tanulmány szerint egyértelműen csökkentette a csecsemőhalandóságot Magyarországon. Mindezt pedig úgy tette, hogy közben nem nőtt a későbbi tartós egészségkárosodások száma. A perinatális intenzív centrumok hálózata az egészségügyi ellátórendszer más elemei elé állítható példává is válhatna.

A kis súllyal (2500 grammnál könnyebben) és különösen a nagyon kis súllyal (1500 gramm alatt) világra jött koraszülöttek életbenmaradási esélyei hatvan-hetven évvel ezelőtt rendkívül rosszak voltak. Az 1500 gramm alattiak 95 százaléka meghalt. Részben ezek miatt az ötvenes-hatvanas években az összes magyarországi csecsemőhalandóság sem volt igazán élvonalban a fejlett világ országai között. Valamit tenni kellett ez ügyben.

A közegészségügy kutatói, amikor a csecsemőhalandóság csökkentését célozzák, különféle beavatkozásokat ajánlanak az országoknak aszerint, hogy általánosságban mennyire fejlettek vagy éppen elmaradottak. A harmadik világban egészen olcsó higiéniai intézkedésekkel, ingyenes terhesgondozással, az otthon szülés visszaszorításával és más hasonló intézkedésekkel alapvetően lehet javítani az egyébként szörnyű csecsemőhalandósági statisztikákon.

Drága beavatkozás kellett

De Magyarországon már a 20. század közepén sem voltak jellemzők az elmaradott országokra jellemző állapotok. Így a csecsemőhalandósági (és az ezen belül nagy hányadot kitevő, kis súllyal született újszülöttek halandóságának) statisztikáin csak drágább és összetettebb reformmal lehetett javítani. És sikerült is.

A megoldás kulcsa az volt, hogy Magyarországon, szinte egy időben a nyugati országokkal, egészen korán elkezdték kiépíteni az intenzív koraszülött-ellátó rendszert: vagyis a perinatális intenzív centrumokat (PIC-eket) – érvelnek a Közgazdaság- és Regionális Tudományi Kutatóközpont Közgazdaság-tudományi Intézetének munkatársai (Hajdu Tamás, Kertesi Gábor, Kézdi Gábor és Szabó-Morvai Ágnes), akik egy nemrégiben megjelent tanulmányban vizsgálták a PIC-ek hatását a koraszülöttek halandóságára.

A kis súllyal született újszülöttek magas halandóságának jelentős része abból származik, hogy fejletlen a tüdejük, és egyszerűen megfulladnak. A hatvanas évekig ezen szinte sehogy sem tudtak segíteni az orvosok. Ma már létezik egy szteroidos kezelés, amit megelőzésképpen adnak azoknak az anyáknak, akik veszélyeztetett terhesek, mivel félő, hogy a babájuk koraszülöttként, illetve kis súllyal fog a világra jönni. A gyógyszer hatására felgyorsul a magzat tüdőfejlődése.

A már megszületett veszélyeztetett újszülötteknek pedig életük első napjaiban adnak légzésadaptációt segítő speciális gyógyszeres (Surfactant) kezelést. E terápiákat, illetve az intenzív ellátás eszközeit, a koraszülött-lélegeztető gépeket, inkubátorokat a hatvanas években fejlesztették ki.

Mindez a fejlett világban áttörést hozott a koraszülött-ellátásban.

Zötykölődés az 1000 grammos babával

Ez az új orvosi tudás szinte azonnal eljutott Magyarországra. Kiszel János és Büky Béla neonatológusoknak kiemelkedő szerepe volt abban, hogy a hetvenes évek közepén létrejöhettek Magyarországon az első perinatális intenzív centrumok. Kezdetben tíz központ alakult országszerte, főleg az orvosegyetemi klinikákon, majd a 2010-es évek közepéig eltelt harminc év alatt újabb 13 PIC-et hoztak létre.

Ezt a hálózatot segíti a kilencvenes évektől kezdve a koraszülöttmentő alapítványok hálózata, amelyek a PIC nélküli kórházakból is képesek a speciális mentőautóikkal a PIC-ekbe szállítani a veszélyeztetett koraszülötteket. Egy alig ezer gramm súlyú baba élete múlhat azon, hogy mennyire zötykölődik a mentő, és milyen gyorsan jut az intenzív centrumba. Végeredményben a kétezres évek második évtizedének elejére kiépült a koraszülött-ellátás teljes magyar hálózata.

  • Miért csökkent a koraszülöttek halálozása Magyarországon?
  • Milyen sok kis súlyú újszülöttet mentenek meg a perinatális intenzív centrumok?
  • Növelik-e a tartós egészségkárosodás gyakoriságát a PIC-ek?

Mivel a ma ismert PIC-hálózat területileg és időben eltérő ütemben épült ki, és a PIC-cel nem rendelkező kórházak is területileg és időben is eltérő ütemben kapcsolódtak be a koraszülöttmentő alapítványok révén a hálózatba, ez a körülmény lehetőséget adott a kutatóknak arra, hogy megmérjék a PIC-ek működésének hatását a koraszülöttek életbenmaradási esélyeire, illetve az esetleges maradandó egészségkárosodások esélyeire. A tanulmány a PIC-hálózat kiépülésének kilencvenes évektől az előző évtized közepéig tartó történetét követi nyomon. A fő megállapítás szerint

a rendszer 15 százalékponttal csökkenti a PIC-cel rendelkező városokban, 1500 grammnál kisebb súllyal született újszülöttek életük első hetében bekövetkező halandóságát, és 2,4 százalékponttal a 2500 grammnál könnyebbekét.

Ez a nagyon kis súlyú (1500 gramm alatti) babák esetében, azt jelenti, hogy a PIC-ellátás hatásaként ezer újszülöttből 150-nel többen maradnak életben, mint PIC-ellátás nélkül. Az első életévet jellemző mortalitás az első csoportban 14, a másodikban 3,1 százalékponttal csökken.

A PIC-ellátáshoz hozzáférő, 1500 gramm alatti súllyal született újszülöttek túlélése a nem hozzáférőkéhez képest (a nullától való különbség az eltérést jelenti, a függőleges csíkok a becslés megbízhatósági tartományát jelölik)
A PIC-ellátáshoz hozzáférő, 1500 gramm alatti súllyal született újszülöttek túlélése a nem hozzáférőkéhez képest (a nullától való különbség az eltérést jelenti, a függőleges csíkok a becslés megbízhatósági tartományát jelölik)
Fotó: Közgazdaság- és Regionális Tudományi Kutatóközpont

A két időtávú eredmény összhangja azt jelenti, hogy akinek az életét a PIC-es kezelés első hete alatt megmentik, azt tartósan is megmentik. Azoknál a kis súlyú koraszülötteknél, akik olyan kórházban születtek meg, ahol az illető városban nem volt ugyan PIC, de be voltak kapcsolva a koraszülöttmentő hálózatba, a túlélési esély növekedése kisebb, de még mindig számottevő.

Eközben pedig összességében nem befolyásolja a maradandó egészségkárosodások gyakoriságát (hogy ez miért vetődik fel, azt később magyarázzuk el).

Az első hét a leghalálosabb

Az elemzést a KSH teljes körű élveszületési és csecsemőhalandósági regisztereire alapozták, amelyből kiolvasható minden egyéves kora előtt meghalt (ezt tekintik hivatalosan csecsemőhalandóságnak) gyermek története, születési helye, az édesanya egészségi adatai – természetesen egyéni azonosítók nélkül. Évtizedekre visszamenően tudható tehát, hogy az elhunyt csecsemők milyen körülmények között születtek és élték rövid életüket. Szerte a világon a születést követő első héten hal meg az elhunyt csecsemők messze nagy többsége, így a születés utáni egy héten belüli túlélés kiemelt jelentőségű adat.

A statisztikai analízis sokkal bonyolultabb volt, mint az első hallásra gondolható, ugyanis ki kellett szűrni az anyák tudatos megelőző lépéseinek hatását. A terhes anyák között vannak olyanok, akik hallgatnak az orvosaikra, aki arra figyelmezteti őket, hogy veszélyeztetettek, és nagy a veszélye annak, hogy koraszülött babát fognak a világra hozni.

Ők mindent megtesznek a babájuk megóvásáért, például idejében befekszenek egy PIC mellett lévő szülészeti osztályra. Mások nem ennyire előrelátók (vagy más okból nincs lehetőségük elővigyázatossági lépéseket tenni). Nyilván az előbbi csoport koraszülött babája sokkal nagyobb esélyekkel jön a világra, de ez nem feltétlenül függ össze a koraszülött-ellátás kiépítettségével.

A perinatális intenzív centrumokban történő kezelés nem olcsó. Egy 2008-as amerikai adat szerint ennek

napi költsége elérheti a 3500 dollárt is (1,1 millió forint mai áron), és a hosszan tartó kezelés összköltsége – márpedig a legtöbb életben maradó baba heteket tölt ott, de vannak, akik hónapokat – meghaladhatja az egymillió dollárt is.

De az eredmények szerint e költségek megtérülnek. Egyrészt sok életet megmentenek a centrumok rövid távon (az élet első hetében), másrészt akik túlélték az első hetet, azok nagy többsége megéri az első születésnapját, így nagy valószínűséggel túléli a csecsemőkort.

A legtöbb kis súlyú baba jó helyre születik

Az intenzív koraszülött-ellátó rendszert a magas költségek miatt és az ott dolgozó orvosok, illetve egészségügyi személyzet szakmai tapasztalatszerzési lehetőségei miatt is nagy esetszámú centrumokba érdemes koncentrálni. Nem lehet minden szülészet mellé PIC-et létesíteni. A PIC-cel nem rendelkező kórházakból átszállított veszélyeztetett újszülöttek viszont a szállítás révén külön kockázatoknak vannak kitéve.

Egy teljes koraszülött-intenzív rendszer akkor működik jól, ha a szülészek és nőgyógyászok a terhességek alatt nagy arányban képesek felismerni a veszélyeztetettség tényét, és eleve olyan kórházakba utalják be szülésre az érintett anyákat, amelyeknek a közvetlen közelében léteznek PIC-osztályok. A koraszülöttmentő hálózatba való szállításra többségében pedig azok a veszélyeztetett újszülöttek maradnak, akiknél a veszélyeztetettség tényét a terhesség alatt, előre nem lehetett felismerni.

Az adatok alapján a magyar rendszer ilyen szempontból jól működik. 2015-ben például

az egész országban megszületett 1500 gramm alatti újszülöttek több mint 90 százaléka, az 1500 és 2500 gramm közötti újszülöttek több mint 70 százaléka olyan városban született, ahol a városon belül van PIC.

Egymást kioltó egészségkárosító hatások

A kutatók a túlélés mellett vizsgálták a későbbi életkorokban mérhető tartós egészségkárosodások gyakoriságát is (persze, megint csak egyéni azonosításra alkalmas adatok nélkül). Hogy jönnek ezek ide?

A perinatális intenzív centrumoknak – bármilyen szörnyű ezt kimondani – a maradandó egészségkárosodások esélyét növelő hatásuk is lehet. Egyszerűen azért, mert olyan koraszülötteket is megmenthetnek, akiket rövid magzatfejlődésük során annyi károsodás ért, hogy a PIC-ellátás nélkül meghalnának.

Ha meghaltak volna, nem jelentek volna meg azokban a statisztikákban, amelyekben a későbbi életkorokban mérhető fogyatékosságokat és egészségkárosodásokat mérik (a kutatók erre a célra a legutóbbi népszámlálás anonimizált fogyatékossági adatait használták). Természetesen ezzel ellentétes, pozitív hatása is van a PIC-ellátásnak, hiszen a minőségi orvosi ellátás csökkenti az egészségkárosodások valószínűségét. A kutatók e két ellentétes előjelű hatás eredőjét tudták megmérni.

A PIC-ellátáshoz hozzáférő, 1500 gramm alatti súllyal született újszülöttek tartós egészségkárosodása a nem hozzáférőkéhez képest (a nullától való különbség az eltérést jelenti, a függőleges csíkok a becslés megbízhatósági tartományát jelölik)
A PIC-ellátáshoz hozzáférő, 1500 gramm alatti súllyal született újszülöttek tartós egészségkárosodása a nem hozzáférőkéhez képest (a nullától való különbség az eltérést jelenti, a függőleges csíkok a becslés megbízhatósági tartományát jelölik)
Fotó: Közgazdaság- és Regionális Tudományi Kutatóközpont

Vagyis elméletileg felvethető az, hogy a PIC-ek életmentésének összességében nincs-e olyan ára, hogy megnövekedik a tartós egészségkárosodásokkal élni kénytelen gyerekek száma. De nem, az elemzés bizonyította, hogy az intenzív centrumokban történő ellátás nemcsak életeket ment meg nagy számban, hanem eközben mégsem növeli a tartós egészségkárosodás gyakoriságát. Persze, ez az arány önmagában is elszomorítóan magas: a nagyon alacsony súllyal világra jött babák 16-18 százalékának tartós egészségkárosodása lesz. Viszont ezt az arányt nem növeli a PIC.

(Borítókép:  A  Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Perinatális Intenzív Centruma 2020. február 21-én.  MTI/Máthé Zoltán )