Az emberi test a legjobb gyógyszer?

Csak az "A" márkájú fejfájás-csillapító használ. A "B"-t hiába veszem be, legfeljebb enyhülnek a tünetek, de alapvetően tovább hasogat a fejem. A "C"-t meg sem érzem. A "D"-t kinevetem. "A"-tól viszont két-három perc alatt múlni kezdenek a tünetek, negyed órával később már nyoma sincs a fejfájásnak.

Valójában viszont az a helyzet, hogy ha valaki átnyújtaná nekem a "B"-t (vagy a "C"-t, ne adj Isten a "D"-t) és azt mondaná, hogy ez bizony egy "A" márkájú felfájáscsillapító, akkor könnyen lehet, hogy ugyanolyan rohamosan javulna az állapotom, mintha tényleg "A"-t kaptam volna.

Belülről jön

A fájdalomnál az esetek jelentős százalékában az állapot javulásának nincs feltétlenül köze a gyógyszerhez. A szervezetem, az agyam, a gyógyulásba vetett hitem végzi a munka egy részét. Nincs ugyanis olyan szájon át szedett gyógyszer, ami néhány perc alatt elkezdene hatni, és negyed órával később tünetmentes lennék tőle. Hasonló a helyzet a kávéval: elkezdem kortyolni, és percek múlva élénkebbnek érzem magam. Pedig a koffein koncentrációja csak körülbelül negyven perccel a szervezetbe jutás után éri el a hatásos szintet, ezután kezdi el stimulálni az agykérget. A hatás egy része tehát teljesen független a hatóanyagtól, a felszívódás előtt jelentkezik.

De mindenki ismeri azt az élethelyzetet is, amikor a fogorvosnál várva elmúlik a fogfájás: az agyunk megnyugszik, mert tudja, hogy rövidesen szakember veszi kezébe a problémát, és ez olyan fájdalomcsillapító hatással jár, hogy szinte gyógyultnak érezzük magunkat, még mielőtt kinyitottuk volna a szánkat.

Amiről eddig beszéltünk, az a placeboeffektus. Amikor a páciens állapota úgy javul, hogy nem kapott hatóanyagot, vagy az még nem tudta kifejteni hatását, placeboeffektusról beszélünk. Ez a szervezet nem tökéletesen feltárt öngyógyító képessége, aminek hatása bizonyos betegségeknél közel egyenértékű a gyógyszerekével, más betegségeknél meg egy igazi turbo boostot adnak a milliárdokért fejlesztett vegyületnek: nélküle sokkal több fájdalomban és nehézkesebb gyógyulásban lenne részünk. A placebohatás minden gyógyszerhatás elválaszthatatlan része, és betegségenként változik, hogy a két faktor milyen részt vesz ki a gyógyulásból.

Nem tudtak róla

A placebo hatásaival kevesebb mint egy évszázada ismerkedik a tudomány. A második világháborúban egy Henry Beecher nevű amerikai aneszteziológus fiziológiás sóoldatot adott be a katonáknak, mert elfogyott a fájdalomcsillapító. Arra ugyan számítottak, hogy a sebesültek megnyugszanak valamennyire a kezeléstől, az viszont őket is meglepte, hogy a szer nagyon sok esetben jelentősen csökkentette a fájdalmat és megakadályozta a sokk kialakulását. Közel olyan eredménnyel, mintha valódi fájdalomcsillapítót adtak volna a betegeknek.

Beecher a háború után, 1955-ben publikálta a The Powerful Placebo című tanulmányát, ami olyan hatással járt, mintha egy hegyet hajítottak volna az állóvízbe. Mindent újra kellett gondolni. Mi az a placebo? Hogyan hat? Hatásosak-e a korábban hatásosnak hitt gyógyszerek, vagy ezeknél is inkább a placeboeffektus működik? És egyáltalán: hol húzódnak ezek után az etikai határok?

Ezek a kérdések azóta is foglalkoztatják az orvosszakmát, és máig nincsenek egyértelmű válaszok. Az viszont már bizonyított tény, hogy az aktív hatóanyagon kívül számtalan körülmény hozzájárul a gyógyuláshoz. Gordon Claridge a hetvenes években jelentette meg azóta klasszikussá váló művét, a Drugs and Human Behaviort, ami a gyógyszerek hatását öt tényezőre vezette vissza: a hatóanyag farmakológiai hatására, az orvos tulajdonságaira, a beteg tulajdonságaira, a gyógyszerkezelés jellegzetességeire és a környezet tulajdonságaira. Placebohatásnak az utolsó négy tényező együttesét tekinthetjük.

Hazai pálya

Köteles Ferenc, az ELTE Egészségfejlesztési és Sporttudományi Intézetének adjunktusa szerint az ma már tisztán látszik, hogy bizonyos betegségek kezelésénél a gyógyszerek hatásának jelentős része a placebohatás számlájára írható, az aktív gyógyszer szerepe ehhez képest kevésbé jelentős. Ilyen terület például a fájdalomcsillapítás: majdnem mindegy, mit vesz be a beteg, ha elhiszi, hogy az hatni fog, akkor valamilyen mértékben tényleg csökkenni fog a fájdalom. És ugyanez igaz fordítva is: ha úgy adják be az egyébként hatásos fájdalomcsillapítót, hogy a beteg nem tud róla, jelentősen csökken a hatás.

Ugyanebbe a kategóriába sorolható az enyhe és közepes depresszió: kettős vaktesztek azt mutatják, hogy az antidepresszánsok nem sokkal (sok kutató szerint semmivel sem) hatásosabbak a placebotablettánál, főleg akkor, ha a placebo a gyógyszer mellékhatásait is utánozza. A placebo komoly egészségjavító képessége többszörösen bizonyított tény, ugyanakkor szó sincs univerzális csodaszerről, hiszen egy csonttörésnél vagy egy agyi érkatasztrófánál jóval kisebb a hatás.

A kezdet mindenesetre elég nehéz volt: Beecher a placebohatás felfedezése után lelkesen kezdte el kutatni az okokat, de kortársai kétségbe vonták a jelenség létezését, majd amikor elfogadták a placeboeffektust, azt állították, hogy az csak a hisztérikus, befolyásolható, alacsonyabb intelligenciahányadossal rendelkező betegek esetében lehet hatásos.

Aztán a hetvenes évektől kezdve számos olyan tudományos kísérlet jelent meg, ami direkt és indirekt módon is bizonyította a placebo létezését és annak hatékonyságát, ekkortól kezdve már a hatás lehetséges mechanizmusait vizsgálták.

Kiderült például, hogy a placebónak is van hatóanyaga, csak épp az emberi szervezeten belül. Bizonyos esetekben például az szervezet által termelt endorfin felelős a fájdalomcsillapításért. A hatásmechanizmus viszonylag tisztán látható: a beteg szorong problémái miatt, stresszhelyzetben van, ilyenkor a szervezet nem képes a megfelelő öngyógyításra. Ha orvossal találkozik és az felír neki valamilyen gyógyszert, már beindul a hatás: megnyugszik a szakember szavaitól, a szervezet stressz-szintje csökken, emellett endorfin termelődik, ami nemcsak boldogságérzetet okoz, de lendületet is ad az öngyógyító folyamatoknak. Máskor meg a dopamin hat, például Parkinson-kórosoknál, akiknél a betegség egyes tünetei szintén sikeresen enyhíthetők placebokezeléssel.

Mi az a gyógyszer?

Az utóbbi évtizedben aztán még komolyabb állításokat tudtak megfogalmazni a placebokutatással foglalkozó szakemberek: kiderült, hogy bizonyos esetekben a hatóanyag hatásával is összemérhető a placebo ereje. A fájdalomcsillapítás és a depresszió mellett adódnak néha olyan helyzetek, amik még a kutatókat is meglepik. Ilyen volt az a skandináv vizsgálat, aminek során pacemakereket ültettek a szívbetegekbe. A kontrollokon minden páciensnél javulást tapasztaltak, aztán kiderült, hogy a pacemakerek jelentős része gyári hibás volt, és nem is nagyon működött: a betegeknek elég volt a szerkezetbe vetett hit ahhoz, hogy állapotuk jelentősen javuljon.

Persze náluk a placebohatás erőteljesen érvényesült, mert minél drasztikusabb a beavatkozás, annál erőteljesebb az öngyógyító képesség: egy klinikai vizsgálat során a migrént próbálták kezelni, és arra voltak kíváncsiak, hogy van-e jelentősége annak, milyen módon juttatják a szervezetbe a hatóanyagot. Ha szájon át érkezett az orvosság, a beteget 25,7 százaléka, ha injekcióban, a betegek 32,4 százaléka mutatott javulást, ami a placebohatás számlájára írható. Nyugtatóval végzett tesztek során kiderült, hogy tabletta-formában 49 százalékos, kapszulában 84 százalékos a hatékonyság, azonban vannak olyan betegségek, ahol kevésbé vehető észre különbség. A placebohatás tehát az attól függ archetípusa.

Csodára várva

Az 1833-ban Párizsban született Georges Phillipe Trousseau azt mondta egyszer, hogy sietni kell az új gyógyszerek alkalmazásával és addig használni őket, amíg még hatásosak. Megfigyelhető ugyanis egy csodavárás az újdonsággal szemben, ami a hatásfokot is jelentősen növeli, ezzel beteljesítve a várakozást: amit jobbnak gondolok, jobb is lesz. De ugyanilyen összefüggés van az anyag ára és hatása között is: minél többe kerül, annál nagyobb eséllyel gyógyít meg. Ha keserű, jobban hat. Ha nagyobb, akkor is. A piros és a sárga tabletta remek serkentő, míg a kék és a fehér nyugtató hatású fájdalomcsillapító. És az sem mindegy, kitől kapjuk: ha a szemüveges, kedves háziorvos, vagy magas rangú főorvos nyomja a kezünkbe, jobban hat, mint ha egy lekezelő ismeretlen doktortól kapjuk.

A Branthwaite és Cooper 1981-es kettős vaktesztje  a márkanévvel összefüggő várakozásokat kutatta. A kontrollcsoportnak négyféle gyógyszert adtak: egy márkás aszpirint, egy kevésbé elismert gyártó hasonló összetételű gyógyszerét, egy márkás aszpirinnek nevezett placebót és egy kevésbé elismert gyártó gyógyszerének nevezett placebót. Hatásosságukat figyelembe véve a felsorolás egyben az erősorrendet is tükrözi: a márkás, hatóanyaggal bíró szer javította leginkább a betegek állapotát, míg a brand nélküli placebo hatása volt a legkisebb. A kísérlet során azt találták, hogy a márkanév felel a hatás negyedéért, harmadáért, a többi tényező meg adja a maradék hatás kétharmadát-háromnegyedét.

Kiderült továbbá, hogy több placebo hatásosabb, mint a kevesebb: a napi két placebotablettát kapó gyomorfekélyesek 36,2 százaléka, a napi négyet kapók 44,2 százaléka mutatott javulást a kezelés megkezdése után.

A kutatóknak nincs tehát egyszerű dolguk, hiszen a jelek szerint a betegek lakmuszpapírok, akiken a legkisebb eltérés is kimutatható, statisztikailag igazolható nyomot hagy a gyógyulási kilátásokat illetően. Nehezíti ez annak a bizonyítását, hogy az újonnan kifejlesztett gyógyszer hatásosabb, mint a placebo, és abban sem sok támpontot hagy, hogy mi a további kutatások helyes iránya. A gyógyszergyártók éppen ezért zavarba is jönnek, ha a placebóról kérdezzük őket, a kutatók viszont imádnak kísérletezni.

Döntéskényszer

A fentiek miatt az orvostársadalmat komoly kétségek gyötrik. Egyre több bizonyíték van arra nézve, hogy bizonyos esetekben a placebo közel olyan jó orvosság, mint az aktív hatóanyagot tartalmazó szer, ráadásul kevesebb és enyhébb mellékhatásokkal kell számolni. Most akkor használjuk, vagy sem?

A praktikus érvelés szerint az orvos dolga, hogy segítsen a betegen, így a placebo indokolt esetben szabadon alkalmazható. A második világháborús koncentrációs táborok emberkísérletei után viszont egyetértés alakult ki az orvosvilágban a tekintetben, hogy a betegeket nem lehet átverni, becsapni, ezért a placebo hatásától függetlenül definíciószerűen nem használható. Vannak persze kiskapuk: ha az orvos csak annyit mond, itt van egy szer, ami várhatóan hatni fog, hazudik-e, vagy igazat mond? Pontosabban: elég csak nem hazudni, vagy fel is kell tárni az igazságot ahhoz, hogy az orvos helyesen járjon el?

A felmérések szerint az orvostársadalom egy jelentős része nemcsak támogatná a placebo alkalmazását, de használja is azt. Sokszor azért, mert már nincs olyan gyógyszer a piacon, ami jelentősen javíthatna a beteg állapotán. Ilyenkor előfordul, hogy aktív placebót írnak fel az orvosok: olyan szert, amiben ugyan van hatóanyag, de az garantáltan nem gyógyítja meg a beteget. B6 vitamint például, ami ártani nem árt, önmagában nem is használ, de a gyógyszerbe vetett hit kiválthat olyan reakciót a szervezetből, amilyenre csak egy ártó hatóanyaggal bíró szer lenne képes.

Máskor meg azt látják, hogy a beteg egészségének megőrzésére nincs más lehetőség. Tegyük fel, hogy ízületi gyulladásban szenved a páciens, de a problémájára kapott gyógyszer komoly mellékhatásokat okoz. Ha harminc százalékkal csökkentjük az adagot, csökken a szer hatásossága is. Ha minden harmadik tablettát placebóra cseréljük, enyhül a mellékhatás, miközben a hatásfok nem romlik.

Beteg és orvos együtt

Az aktív orvosok tehát többnyire támogatják a placebo alkalmazását, míg a betegekkel ritkábban találkozók, illetve az elméleti szakemberek (filozófusok, bioetikusok) elsősorban az etikai kérdésekre koncentrálnak, és ezért ellenzik azt. A betegek mindenesetre viszonylag egységes képet mutatnak: volt egy kérdőív az Indexen, amit 7,5 ezren töltöttek ki, és ami az eddigi legnagyobb olyan felmérés volt, ami a páciensek placebóhoz kötődő viszonyát vizsgálta. Kiderült, hogy a betegek körében is a gyakorlatias álláspont vezet, az olvasók szerint mindegy, hogy mitől, csak gyógyulni szeretnének (5-ös skálán 4 pont körüli eredménnyel), az ezzel összefüggő szempontokat a résztvevők jóval fontosabbnak ítélték, mint az etikai érveket (5-ös skálán 2-esnél valamivel nagyobb átlag). A válaszadók egyértelműen megértették azt is, hogy a megtévesztés a szükséges előfeltétele a placeboterápia sikerének.

Egyszerűbben fogalmazva: a terápia hatásossága sokkal fontosabb a betegek többségének, mint a pontos informáltság. Főleg, hogy az eredményes placebokezelésről az olvasók több mint kétharmada gondolta, hogy nem is beszélhetünk egyértelmű megtévesztésről, és az eset hatására nem rendülne meg bizalma orvosában.

A teszt során Köteles Ferenc csapata arra is kíváncsi volt, hogy bizonyos egyéni jellemzők és szemléletmódok befolyásolják-e a placebo megítélését, és bár arra jutottak, hogy az optimistább, a holisztikusabb egészségszemléletre és az alternatív terápiákra nyitottabb olvasók valamivel jobban elfogadják a placebo használatát is, ez a kapcsolat nagyon gyenge volt, gyakorlati szempontból valójában elhanyagolható. Ebből az adjunktus szerint nem következik, hogy az optimisták vagy az alternatív terápiákat kedvelők megtéveszthetőbbek vagy naivabbak lennének, ők egyszerűen tágabb összefüggéseiben és pragmatikusabban fogják fel a betegség és gyógyulás kérdését.

Köteles Ferenc szerint az orvosszakma és most már a potenciális betegek véleményét is ismerve biztosan érdemes lenne elgondolkozni azon, hogy amikor jól alátámasztható a hatásossága a placebónak, akkor szabályozott keretek közt engedélyezni lehetne annak használatát, de legalábbis érdemes lenne elkezdeni egy komolyabb vitát erről az etikai és szakmai szempontból is komplex problémakörről.