Tényleg kiválthatók egy gyorstalpalóval az altatóorvosok?

A lényeg röviden:

• Két vidéki egyetemen is indult 1,5 éves mesterképzés, ahol aneszteziológiai szakápolókat képeznek. A szak leírása szerint ők később önállóan is végezhetnek altatást. 
• Az aneszteziológus szakma tiltakozik: a műtéti altatás komplex és veszélyes művelet, amit szerintük nem lehet szakápolókra bízni. Ez ellenkezik a mostani egészségügyi jogszabályokkal is.
• A képzést indító Pécsi Tudományegyetem szerint az aneszteziológai asszisztensek enyhíthetnek az orvoshiányon, ennek köszönhetően kevesebb műtét fog elmaradni. Az USA-ban ennek megalapozott gyakorlata van, a kis kockázatú betegeket ott képzett asszisztensek altatják. 
• Most kell meghatározni azt, milyen feladatokat végezhetnek ezek a szakápolók a magyar kórházakban.

Egy sikeres műtét után általában a sebészt szokták ünnepelni. Pedig ebben a sikerben legalább akkora szerepe van a háttérben dolgozó aneszteziológusnak. A több órás, bonyolult műtétek elképzelhetetlenek lennének nélkülük: ők tartják fenn a beteg alapvető életfunkcióit és teljes fájdalommentességet biztosítanak. Nagy műtétek előtt a betegek nem is mellkasuk vagy hasuk szétnyitásától félnek, hanem attól, hogy nem ébrednek fel soha többet. Ez a félelem szerencsére általában alaptalan: ma már az altatással kapcsolatba hozható súlyos szövődmények 10 ezer altatott beteg közül kevesebb mint egynél fordulhatnak elő. Aneszteziológus csak 11 év kemény tanulás után lehet valaki: a 6 éves orvosi egyetem elvégzése után még 5 éven át kell megszerezni a szükséges tudást és gyakorlatot. 

Másfél év és beteget altathat?

Ezek után talán érthető, milyen felzúdulást keltett a szakmában, amikor az aneszteziológus szakma bevonása nélkül ebben az évben két vidéki egyetemen is elindult az aneszteziológiai szakápoló mesterképzés (MSc). Ilyen végzettséget az szerezhet, aki a 3 éves ápolói alapképzés után még másfél évet (!) tanul. A magyar aneszteziológus szakmát a képzés szakmai tartalma háborította fel. Aki ugyanis ezt elvégzi, annak a szakkompetencia-listája szerint tudnia kell önállóan beteget altatni, gyógyszereket alkalmazni, kezelési tervet összeállítani, maszkos lélegeztetést és komoly tapasztalatot igénylő légútbiztosítást is végezni. Azaz nagyrészt azt, amit egy orvos végezhet. 

Magasan képzett szakápolókra szükség van, ezt senki nem vitatja. Nemcsak nálunk, másutt is orvoshiánnyal és komoly túlterheltséggel küzd az egészségügy. Ezen a helyzeten elvileg sokat segíthet, ha egyszerűbb orvosi feladatokat alacsonyabb képzettségű szakápolókra bíznak. Az OECD országok csaknem 75 százalékában ezért már úgynevezett kiterjesztett hatáskörű ápolók vagy non-doctorok is működnek. A WHO már 1978-ban stratégiai célként hirdette meg, hogy 2000-re az ápolók fő közreműködői legyenek az aneszteziológiai ellátásnak is.

Magyarországon a fővárosban és a klinikai központokban nincs aneszteziológushiány, a kisebb vidéki kórházakban azonban igen. Emiatt hosszabbak a várólisták, műtétek maradnak el, a kórházaknak pedig komoly pluszköltséget jelenti a szerződéssel foglalkoztatott altatóorvosok ügyeleti díjainak kifizetése. Az orvoshiány miatt a most még csak középfokú végzettséggel rendelkező aneszteziológiai szakasszisztensek igazolható módon már most is több olyan feladatot kényszerülnek ellátni, melyek nem tartoznak a kompetenciakörükbe, állítja az egyik képzést elindító Pécsi Tudományegyetem. "Meggyőződésünk, hogy egy őszinte problémafeltárással egybekötött társadalmi vitán nem is lehet kérdéses, hogy Magyarország lakossága szívesebben venné igénybe az MSc végzettségű aneszteziológiai szakápoló munkáját jogszerűen megadott kibővített hatáskörrel, mint középfokú aneszteziológiai szakasszisztensek hatáskörükön túlmutató feladatellátását, a hosszú várólistákat vagy a műtétek elmaradását".

Csapatmunka, de a felelősség az orvosé

"Nem tudom elképzelni, hogy ezek a szakápolók önállóan végezzenek feladatokat, orvos felügyelete nélkül" – mondta az Indexnek egy Budapesten dolgozó altatóorvos. Az orvos szerint bármennyire is felkészítik a szakápolókat, ők akkor is csak egy szeletét fogják ismerni ennek a szakmának. Az aneszteziológiában ugyanis nagyon nagy szerepe van a tervezésnek és az előrelátásnak. Ehhez nélkülözhetetlen az orvos, akinek teljes képe van a betegről.

Az aneszteziológia csapatmunka, ehhez legalább két emberre van szükség: egy orvosra és egy asszisztensre, mondta egy másik aneszteziológus. Ahogy egy utasszállító repülőgépet sem egy ember vezet, itt is ellenőriznie kell egymást az orvosnak és az asszisztensnek. Közösen kell figyelniük a gyógyszerek adagolására, hogy a figyelmetlenségből adódó hibákat elkerüljék. Ma is előfordul, hogy míg az aneszteziológus a szomszédos műtőben foglalkozik egy beteggel, egy asszisztens figyeli a másik, stabil állapotban lévő, altatott beteg vérnyomását, véroxigén-szintjét, EKG-ját. Az orvos arra is utasíthatja az ápolót, hogy a kanulön keresztül egy-egy gyógyszert maga adjon be. Ha pedig bármi baj van, akkor nagyon gyorsnak kell lenni, és ilyenkor jól jön plusz két kéz.  Bármi is történjen azonban, mindkét beteg állapotáért az orvos viseli a felelősséget, ismételte meg az alapvető szabályt ez a szakember is. 

Tényleg nem váltható ki az aneszteziológus egy rutinesetnél? Például egy olyan páciens vakbél- vagy mandulaműtétjénél, akinek nincs  semmilyen más betegsége és alacsony az altatás rizikója?  Kevesen tudják, hogy az altatás alapvetően életveszélyes állapotot jelent, hiszen ilyenkor a betegnek mesterségesen több életműködését leállítják, figyelmeztetett az egyik orvos:

Ebben a szakmában nincs rutineset. A legváratlanabb komplikációk gyakran az ilyen rutineseteknél következnek be, a bonyolult eseteket általában annyira előkészítjük és megtervezzük, hogy ott kevéssé történik váratlan esemény. Mit tudna tenni ilyenkor egy másfél éves képzésen átesett szakápoló, aki egyedül van a beteg mellett?

Az amerikai példa  

"Ezeknek a képzéseknek az elindításáról és tartalmáról se az aneszteziológiai szakmai kollégiumot, se az aneszteziológus társaságot nem kérdezte meg senki" – mondta az Indexnek Csomós Ákos, a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság elnöke. A képzés kompetencialistáján több olyan tétel szerepel, ami teljesen szembemegy a mai gyakorlattal és a jogszabályokkal. Az egyik legfontosabb az, hogy a ma érvényes egészségügyi törvény szerint önállóan csak orvos altathatja a beteget a műtőben, mondta Csomós Ákos.

A képzést indító Pécsi Tudományegyetem ugyanakkor azt állítja: a másfél éves mesterképzésnek nem az a célja, hogy az okleveles ápolók az aneszteziológus szakorvosokkal azonos hatáskörrel rendelkezzenek. A képzési követelmények szükségszerűen bővebbek, mint amit ma az egészségügyi törvény megenged a nem orvosi végzettségű egészségügyi dolgozóknak. A kérdés most az, hol húzzák meg a határt: mit engedjenek meg az először 2019 februárjában diplomát kezükbe kapó aneszteziológia szakápolóknak. Ezen birkózik most egymással az aneszteziológus szakma, a képzést végző egyetemek és az Emberi Erőforrások Minisztériuma.

Gyakori hivatkozási alapot jelentenek a nemzetközi példák. Az Egyesült Államokban az aneszteziológiai szakápolók (nurse anaesthetist) például valóban végezhetnek önállóan altatást: megtervezhetik az altatás módszerét, fizikális vizsgálatokat végezhetnek, labor- és képalkotóvizsgálatokat rendelhetnek, sőt önállóan állíthatnak fel diagnózist is. Európában szigorúbbak a feltételek: itt is előfordul ugyan, hogy a non-doctorok önállóan altatnak, de gyakoribb, hogy ezt csak az orvos felügyelete és irányítása mellett tehetik meg. 

A Pécsi Tudományegyetem kérdésünkre azt írta: a több évtizedes amerikai gyakorlat alapján ugyanolyan rizikójú betegeket vizsgálva nem tapasztalható semmilyen minőségbeli különbség az aneszteziológiai szakápoló és az aneszteziológus orvos által végzett altatásnál. Nem mutatható ki szignifikáns különbség a komplikációk gyakorisága és a halálozási ráta között sem, amikor az altatást képzett ápoló vagy orvos végzi. Nem elhanyagolható szempont az sem, hogy az okleveles ápoló által önállóan végrehajtott altatással 25 százalékos költségcsökkentés érhető el.

A pécsi egyetem ezért azt javasolja, hogy ha a páciens állapota megengedi, a becsült kockázatok valószínűsége alacsony, a képzett szakápolók is biztonságosan végezhessenek altatást. Javaslatuk szerint a kis kockázatú (ASA I) betegek rövid műtétjeinél ők is végezhetnének légútbiztosítást, ballonos lélegeztetést, és aneszteziológus szakorvos felügyelete mellett altatást. A klinikai gyakorlat során megszerezhető licenc birtokában olyan, ASA II kockázati csoportba sorolt beteg altatását is végezhetnék, amelyet az aneszteziológus szakorvos rájuk bízott. 

Nem magukat féltik, hanem a beteget

"Az Amerikai Altatóorvosi Társaság is azt javasolja, hogy ezt a gyakorlatot a műhibák elkerülése érdekében vissza kell szorítani, és az európai szakorvosok tanácsa sem támogatja az önálló narkózis elterjedését" – figyelmeztet Csomós Ákos. Az amerikai szakmai társaság például azt írja elő, hogy ezeknek a szakápolóknak legalább 600 altatáson és 2000 óra klinikai gyakorlaton kell részt venniük, ami napi 8 órával számolva 250 nap. Emellett minimum tíz spinális vagy epidurális érzéstelenítést kell végezniük. A magyarországi képzésben ezzel szemben a másfél év alatt összesen csak 950 óra a kötelező letöltendő gyakorlat. 

A Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság által készített javaslat ezért csak korlátozottan engedne át orvosi feladatokat a képzett ápolóknak: mérjék fel a műtét előtt a beteg állapotát, szűrjék ki a kockázati tényezőket, operáció közben csak az orvos előírása szerint adagolhassanak gyógyszert a kanülön keresztül. Csomós Ákos azt mondta: egy műtét közben van olyan fázis, amikor a beteg stabil altatásban van, a szakápoló ilyenkor önállón is figyelheti a műszereken megjelenő értékeket, és például egy vérnyomás-változás esetén egy adott gyógyszert alkalmazhat. A beteg ébresztése mindig kritikus szakasz, azt ismét csak orvos végezhetné, az ébredő és stabil beteg őrzését, az operáció utáni fájdalomcsillaptást viszont megint rá lehetne bízni a szakápolókra. 

"A feladatokról és kompetenciákról szóló vitában nem szakmai féltékenységről van szó, hanem a betegbiztonságról" – hangsúlyozta Csomós Ákos:

Az anesztézia miatt bekövetkező halálesetek száma ma nagyon alacsony. Nem szeretnénk, ha az előírások fellazításával ez emelkedne. Az a haláleset ugyanis, ami a mi statisztikánkban néhány ezrelék, az a hozzátartozóját elvesztő család számára 100 százalék fájdalom. 

(Borítókép: AFP /  Didier Pallages)