Sok orvos nap mint nap placebót ad betegeinek

1996 és 2013 között 27-ről 9 százalékra csökkent az amerikai klinikai tesztekben kipróbált új fájdalomcsillapítók hatásossága – már ha nem nézünk az adatok mögé. Az új gyógyszereket úgynevezett kettősvak-protokoll segítségével tesztelik. Ebben a módszerben sem a gyógyszert adó orvos, sem a beteg nem tudja, hogy a hatóanyagot tartalmazó készítményt vagy a hatóanyagot nem tartalmazó placebót kapja (mivel, mint azt később látni fogjuk, a doktor hozzáállásának legalább akkora szerepe van a hatás kialakulásában, mint a tablettának). Az úgy gyógyszer hatását mindig a placebo hatásához mérten nézik. Tehát míg 1996-ban még a betegek 27 százaléka érzékelte a fájdalma jelentősebb csökkenését a placebóhoz képest, ez a különbség 2013-ra 9 százalékra csökkent. Pedig nem a fájdalomcsillapítók lettek gyengébbek, hanem

Hogy miért van ez, az rejtély – ahogy a placeboeffektus megannyi velejáróját is csak mostanában kezdjük megérteni. A trendet felfedező szerzők nem is adnak magyarázatot a jelenségre, de Bárdos György, az Eötvös Loránd Tudományegyetem Egészségfejlesztési és Sporttudományi Intézet egyetemi tanára szerint a média hatását sem lehet elhanyagolni.

Ha valaki este leül a tévé elé, átlagosan 10-15 gyógyszerhirdetést lát, így egyre erősödik benne a feltevés, hogy mindenre van gyógyszer, és azok hatnak. Különösen az ismert gyógyszercégek készítményeinek hatása emelkedik meg ezáltal. Az emberek például hajlamosak hatásosabbnak érezni a Bayer Aspirint a vele összetételében tökéletesen megegyező generikumokhoz képest.

Az említett hatás Aspirinnek álcázott placebóval is működik: a Bayer eredeti termékének mondott, hatóanyagot nem tartalmazó szer jobban csökkenti a fájdalmat, mint a márka nélküli acetilszalicilsav-készítmény.

A biológia legnagyobb talánya

Bármi is álljon a háttérben, az nyilvánvaló, hogy a placeboeffektus egyike a biológia legnagyobb talányainak. „A placebohatás az összes tudományok legérdekesebb jelensége. Ezen a ponton találkozik a biológia és a pszichológia” – nyilatkozta a Voxnak a fenti tanulmány egyik szerzője, Jeffrey Mogil, a McGill Egyetemről. Az elmúlt két évtized felfedezései pedig arról árulkodnak, hogy a placeboeffektus még összetettebb és még több titkot rejt, mint azt korábban gondolták. Vannak orvosok, akik a placebók nyílt alkalmazását javasolják a klinikai gyakorlatban, hiszen ezzel akár a jelenlegi opioidkrízist is enyhíteni lehetne (a morfium hatásának harmada ugyanis a placebón alapszik).

Hogyan működik a placebo, és miért érezzük jobban magunkat, ha egyébként teljesen hatástalan anyagokat szedünk be gyógyszer gyanánt? Nos, a legújabb kori kutatások legfontosabb tanulsága az, hogy sokféleképpen, ugyanis

A placebót évezredek óta használják (tudatosan-tudattalanul) a törzsi gyógyítók és az orvosok, hiszen mindig is tudták, hogy egyik feladatuk a betegek megnyugtatása és boldoggá tétele. Thomas Jefferson így vall a placebóról (bár ő még annyit sem tudhatott mechanizmusáról, mint mi): „Az általam ismert egyik legsikeresebb orvos elmondta nekem, hogy több kenyérből gyúrt golyócskát, színezett vízcseppeket, hamuból készített port használ, mint bármilyen más gyógyszert. Ez nem más, mint jóindulatú csalás.”

A placebo legváltozatosabb formái mind a mai napig az orvoslás részét képezik. A jelenség kutatása gyakorlatilag a gyógykezelés hatásmechanizmusa eddig megfoghatatlan elemeinek feltérképezése a rítusoktól az elvárásokon és feltételezéseken át az orvos és a beteg együttműködéséig. Mindezek a hatások még ma is nehezen vizsgálhatók, de néhány alapvető pszichológiai mechanizmus biztosan szerepet játszik a placebóhatás kialakulásában.

Torzítások és elvárások

Sok esetben hat rá az idő. Amikor az ember elmegy az orvoshoz, általában akkor a legerősebbek a tünetei. Idővel azonban a tünetek maguktól is csökkenhetnek az immunrendszer működése folytán, illetve pszichikai kórképeknél az agy megküzdési mechanizmusokat léptethet életbe. A depressziókezelések átfogó (review) elemzése kimutatta, hogy az esetek harmadában bármiféle kezelés vagy placebo nélkül is javulásról számolnak be az orvoshoz visszatérő betegek. Ugyanilyen fontos az úgynevezett megerősítési torzítás. Amikor a beteg kezelést kap, abban reménykedik, hogy ez használni fog. A remény megváltoztatja gondolkodását, és legfőképpen megváltoztatja azt, hogy az őt ért stimulusok közül melyeket fogja észrevenni. Így könnyen lehet, hogy a tabletta beszedése után inkább a jó dolgokra figyel, miközben a változatlanul jelen lévő a rosszakat figyelmen kívül hagyja. 

De szó sincs arról, hogy a placebóhatás semmi más se lenne, csak a tudat torzítása. Legalább ilyen fontos szerepe van benne a tanulásnak, és az emlékezet fűtötte elvárásoknak. A kezelések hatásait, pontosabban a kezelés érzékelt hatásait ugyanis sokszor a környezetünkből érkező információk alapján tanuljuk meg. Számos kísérletet végeztek, amelyekben különböző erősségű áramütés érte a résztvevőket, miközben az erős stimulusnál piros, a gyenge áramütésnél zöld lámpát láttak felvillanni. Idővel e két érzékletet összekapcsolták, és a zöld fényre gyengébb áramütés érzékeltek, noha gyakran a maximális fokozattal sokkolták őket.

Ez a tény magyarázhatja a placebohatás létezését, és evolúciós hasznát is.

„Az elméletek szerint a placebohatás nem azért jelent meg az evolúció során, mert az önmagában előnyös volt. A mögötte rejlő agyi mechanizmusok, például a szuggesztió, az elvárás, a társaktól és a környezeti ingerekből való tanulás képessége viszont más célból rendkívül hasznos volt. Ilyenformán a placebohatás afféle mellékterméke számos függetlenül megjelent képességnek” - érvel Bárdos György.

Placebo kutyákban, versenylovakban

Ha a placebohatás az evolúció közvetett terméke, és hátterében olyan képességek rejlenek, amelyek némelyike az állatokban is fellelhető, felmerül a kérdés, hogy hat-e a placebo az állatokra. Ez azért is fontos kérdés, mert előfordul, hogy az alternatív gyógymódok hívei azzal próbálják cáfolni, hogy pusztán a placebohatást árulják jó pénzért, hogy a beavatkozás például kutyákban is hat, márpedig a kutyákban nincs placebo. De van. Az Észak-karolinai Állami Egyetemen, miközben egy új epilepsziagyógyszer klinikai tesztjeit végezték kutyákon, placebót és semmit sem kapó kutyákkal szemben, azt találták, hogy a placebós csoportnak ugyanúgy ritkultak a rohamai, mint azt emberek esetében várnánk.

Hogy lehetséges ez? A kutatók csak spekulálni tudnak, de azt feltételezik, hogy hasonló hatások játszanak itt is szerepet, mint az emberi placebónál. Lehet, hogy a betegség magától is csillapodott volna, de az is elképzelhető, hogy a gazda viselkedése változott meg a „gyógyszert” kapott állattal szemben. Ilyenkor többet foglalkozik vele, próbál kedveskedni neki, tehát csakúgy, mint az emberi betegek, akikkel kedvesebb az orvos, öntudatlanul ő is segíti az állat állapotának javulását. Hasonló hatást sok más állatnál, például versenylovaknál is ki lehet mutatni. Ezekben az esetekben tehát a placebo valójában az emberre hat. De az effektus az állat tudatára is hatást gyakorolhat, és az emberhez hasonló elvárásokat eredményezhet benne.

Ha egy menhelyen az állatorvos mindennap sárga gumi kesztyűben ad be valamilyen gyógyszert a kutyáknak, akkor később egyszerű desztillált vízzel is kiváltható ugyanaz a hatás, ha ugyanabban a sárga gumikesztyűben fecskendezi az állatba

– magyarázza Bárdos György. Természetesen azonban, minthogy a placebohatás főként a tünetek érzékelésére hat, állatok esetében vizsgálata sokkal nehezebb. Ők nem tudják elmondani, hogy egy tízes skálán mekkora fájdalmat éreznek.

Az emberi tényező

A beavatkozás hatásának érzetéhez gyakran szükség van arra, hogy tudatában legyünk a kezelésnek. A krónikus fájdalomban szenvedő betegeknek gyakran automata pumpa segítségével adagolják a morfiumot úgy, hogy ők nem tudtak erről. Észrevették, hogy nekik hamarosan már kétszer akkora dózisra volt szükségük ahhoz, hogy ugyanakkora hatást érzékeljenek, mint azok, akiknek egy nővér adta be az injekciót, így pontosan tudták, hogy mi történik velük.

Más kísérletekben először hatóanyagot tartalmazó gyógyszert adtak a pácienseknek, akik krónikus fájdalomban vagy Parkinson-kórban szenvedtek. Miután kialakult a jótékony hatás, a tudtuk nélkül placebóra váltottak, de a hatás megmaradt. Hogyan történhetett mindez? A vizsgálatok szerint a placebo rejtélyes módon hatást fejtett ki a fájdalomért felelős agyterületeken, amelyek hasonlóan viselkedtek, mintha igazi fájdalomcsillapítót kaptak volna.

Az agyi régiók megtanulták, hogy a szer beadása után olyan ingerületátvivő anyagok termelésével reagáljanak, amelyek végső soron enyhítik a fájdalmat, és ezt a hatóanyag hiányában is folytatták - bár általában a hatóanyaghoz képest kisebb mértékben. Ez a mechanizmus, amelyet akár gyógyszeres kondicionálásnak is nevezhetünk, csak akkor működik, ha az agyban egyébként is megvannak az elvárt hatást kiváltó rendszerek. Itt például a belső fájdalomcsillapító opioidrendszerünk lép működésbe, amely hasonló szerkezetű és így hasonló hatású vegyületeket termel, mint a morfin.

Még furább, hogy gyógyszeres kondicionálás nem csak az agyban működik, bár az agyi szabályozás szükséges hozzá. Az Esseni Egyetem kutatói például kimutatták, hogy az immunszupresszáns (az immunrendszert gátló) gyógyszerekhez hozzászoktatott betegeknek egy idő után már a placebo hatására is csökken az immunválasza. Ennek a hatásnak központjában az interleukin nevű központi szerepet játszó vegyület csökkent termelése áll, amelyet nem az agy, hanem az immunsejtek termelnek.

De a placeboeffektus kiváltásában mindennél nagyobb szerepe van az emberi tényezőnek. Bár nem is tudatosul bennünk, sok környezeti ingerre adott reakciónkat is másoktól tanuljuk. A korábban már említett elektrosokkos-lámpás kísérletben sokkal erősebb volt a zöld fény placebohatása, ha az alany előtte látta, hogy az áramütés másnak meg sem kottyan. Gyakorlatilag minden egészségügyi dolgozó tisztában van azzal, hogy

(vagy legalábbis a páciens jobban érzi magát tőle). A Harvard Egyetemen e hatást az irritábilisbél-szindrómában (IBS), egy gyógyíthatatlan és nem teljesen értett hátterű betegségben szenvedőkön demonstrálták is. A kísérletben három csoportra osztották a résztvevőket. Az egyik harmadukkal egy empatikus szakember foglalkozott, aki biztosította őket afelől, hogy az IBS milyen szörnyű, majd akupunktúrakezelés imitált rajtuk (valójában nem szúrta meg őket). A második csoport is megkapta az álszurkálást, de nem mondtak nekik semmi kedveset, a harmadik pedig a kontrollcsoport volt, aki se egy emberi szót, sem tűket nem kapott. Az eredmény talán kitalálható: az első csoport placebohatása volt a legerősebb, bár a másodiké is jelentős volt.

A placebo tehát nemcsak a szigorú értelemben vett beavatkozásról, a tablettákról és a kezelésekről szól, de a hozzá kapcsolódó egyéb hatásokról is. A kommunikációról, a ceremóniáról, a környezetről és az emberi stimulusokról.

Bárdos Györgyék korábban végeztek placebokísérleteket táplálékaverziós betegekkel. A táplálékaverzió abban különbözik a táplálékallergiától, hogy bár nekik is az allergiához megtévesztésig hasonló tüneteik vannak, ezek hátterében nem lehet semmilyen élettani fizikai” okot felfedezni. Miután egy hónapon keresztül adtak neki placebo tablettákat, amelyekről azt mondták nekik, hogy Amerikában kifejlesztett hatékony szerek a táplálékaverzió ellen, többségük tünetmentessé vált. Egyikük mindaddig tünetmentes is maradt, míg a kórház elfelejtett újabb tablettát rendelni. Mivel azt gondolták, hogy a placebónak úgysincs semmilyen hatása, nem is pótolták a rendelést, a páciens erre néhány héttel később visszaesett.

Nem csodaszer

A placebohatás az utóbbi időben olyan népszerűvé vált, hogy sokan már afféle mindenható csodaként tekintenek rá. Csakhogy megvannak a maga korlátai. Főként ott hat, ahol elmosódik a határvonal az élettan és a pszichológia között, tehát a pszichovegetatív kölcsönhatások világában. de ez a világ hatalmas, így beletartozik a fájdalom, a hányinger, az asztma, a különféle fóbiák, szenvedélybetegségek, a magas vérnyomás, az elhízás, a depresszió.

A placebohatás aktiválhatja a szervezet öngyógyító mechanizmusait, és ily módon ténylegesen is hozzájárulhat a betegség gyorsabb leküzdéséhez - tartja Bárdos György. - Az agyműködést megváltoztató hatása ugyanis nemcsak a fájdalomérzékelést csökkentheti, de hathat a hormon- és az immunrendszer működésére is, amelyek a betegség okát is kezelhetik. A placeboeffektus mindig a központi idegrendszerből indul, de időnként lépések sorozata után a szervezet legkülönfélébb részeiben képes hatást kifejteni.

Máskor azonban a placebohatás csak a tünetek érzékelését változtatja meg, a mögöttes okokkal nem sokat tud kezdeni. Persze egy állandó fájdalommal, emésztési zavarokkal, allergiás reakciókkal járó krónikus betegségben szenvedő már azt is boldogan aláírná, hogy „csak” a tünetei csillapodjanak. Ezt a kettősséget talán az asztma placebós kezelése demonstrálja a legjobban. Egy vizsgálatban asztmások egy részének valódi hörgőtágító gyógyszer adtak, másoknak placebo készítményt, mellettük voltak olyanok, akik már a korábban megismert imitált akupunktúrát kapták, illetve olyanok is, akik semmit. A hatást kétféleképpen mérték: a betegek önbevallása alapján, illetve a légzésfunkció műszeres vizsgálatával. Az alanyok szubjektív értékelése alapján a hatóanyag és a kétféle placebo ugyanolyan jól hatott náluk. Viszont a légzésfunkciójuk csak a tényleges gyógyszer hatására javult. A többi esetben csupán ignorálták a továbbra is jelen lévő tünetet. Tehát a placebo csak olyan testi mechanizmusokra képes hatni, amelyekben a tudatnak is szerepe van.

A placebo hatására megnövekszik az aktivitás az agy fájdalomszabályozásért felelős gátló központjaiban. Viszont az Alzheimer-kórban szenvedőkre gyengébben hat a placebo, vélhetően azért, mert a tudatosságért felelős homloklebenyük leépülése folytán már nem képesek helyesen értelmezni a rájuk ható külső stimulusokat.

Placebo a gyógyításban?

Sőt, bizonyos esetekben a beteg megtévesztésére sincs szükség ahhoz, hogy a placebohatás működjön. A Harvard Egyetemen nyílt placebokísérleteket is végeztek. Ezekben kerek perec megmondták az IBS-ben vagy derékfájásban szenvedő betegeknek, hogy amit kapnak, az sima cukortabletta, és ennek ellenére hatott rájuk valamelyest. Ez újabb megfejtetlen aspektusa a placebohatásnak. Bár vannak szakértők, akik szerint hiába tudjuk az agyunk tudatos részével, hogy nem kaptunk hatóanyagot, tudat alatt mégis arra számítunk, hogy a kezelés hatékony lesz, hiszen olyan mélyen belénk ivódott az orvosi beavatkozás után elvárt állapotjavulás.

Egyre több orvos veti fel nyíltan, hogy a placebohatást alkalmazni kellene a gyógyászatban. Ez azonban csak képmutatás, hiszen az effektust mindig is használták az orvosok, csak nem írták be a betegek kartonjába. Bárdos György szerint ez nyílt titok:

Az orvosok rutinszerűen adnak placebót a betegeknek, hiszen nagyon gyakran előfordul, hogy a tüneteikre nincs gyógyszer. Egyik tanulmányunkban leírjuk, hogy a felmérésünk szerint a legtöbb családorvos visz magával fiziológiás sóoldatot is a betegekhez. Ezt adják nekik, ha nincs értelme egyéb kezelésnek, de a beteg ragaszkodik az injekcióhoz.

(Borítókép: Krónikus depresszióban szenvedő amerikai nő, aki étkezéseknél 10 féle gyógyszert szed betegségére. Fotó: Craig F. Walker / Getty Images Hungary)