A szabad nép ópiuma

Az 50 évnél fiatalabb amerikaiak körében ma a túladagolás, a drug overdose a vezető halálok. Szándékosan rángattuk ide az angol kifejezést, mivel a drug gyógyszert és kábítószert is jelent, és az amerikai opioidválsághoz mindkettő hozzájárult.

Nem, nem túlzás válságról és krízisről beszélni. A fájdalomcsillapítók ma már több emberrel végeznek, mint a közúti balesetek, és a túladagolások száma gyorsabban nő, mint a HIV-fertőzötteké a járvány csúcspontján. Mutatunk néhány számot:

• Az Egyesült Államokban 325 millióan élnek. Közülük 97 millióan fogyasztottak már ópiát- és opioidalapú gyógyszereket.
• Közülük 12 millióan nem orvosi recept útján jutnak hozzá a veszélyes szerekhez.
• Az országban nagyjából kétmillió ember küzd opioid- és ópiátfogyasztási problémákkal.
• Minden ötvenedik amerikait az opioidalapú fájdalomcsillapítók túladagolása öl meg.
• Ez mindennap átlagosan 115 halottat jelent.

Hogyan juthattunk idáig? Hosszú sztori, de nem unalmas; akit érdekel, készítsen be az olvasáshoz némi rágcsálnivalót. Szóval az volt, hogy időszámításunk előtt 3500 évvel az alsó-mezopotámiaiak rájöttek, hogy a mák éretlen terméséből elsőrangú fájdalomcsillapító teát lehet főzni. Akkor még nem úgy mondták, hogy a növény aktív komponense az opioid receptorok stimulációjával éri el a fájdalomcsillapító hatást; csak itták, ha nagyon fájt, és örültek, ha hatott.

Hogy a mákból kábítószert is lehet készíteni, arra a törökök jöttek rá; erre utalhat az ópium magyar neve, az áfium is (v.ö: Zrínyi Miklós: Az török áfium ellen való orvosság). A mák európai elterjedését lelassította az inkvizíció – ami az 1300-as évektől vagy kétszáz éven át irtotta az ördög teremtményének tartott növényt –, de végül megtört a jég, meg a katolikus egyház egyeduralma, és a XVII. századtól Európában is elkezdték fájdalomcsillapítóként használni az ópiumot.

Száz évvel később már nem volt titok, hogy az ópiumfüggés bárkiből testi-lelki roncsot csinál, de a nyugati civilizációt ez a legkevésbé sem hatotta meg. A Brit Kelet-Indiai Társaság tonnaszám adta el az Indiában termesztett ópiumot a kínai piacokon. Lin Cö-hszü császár kissé idegesen – pontosabban az 1839-ben kirobbantott első ópiumháborúval – reagált az országra szabaduló egészségügyi és gazdasági katasztrófára. Az angolok leverték a lázadó kínaiakat, majd az 1856-os második ópiumháborúban még egyszer megtették ugyanezt, és a kikötőik megnyitására kényszerítették őket.

Száz évvel később a britek feladták a gyarmataikat és felvették a fehér cérnakesztyűt. Addigra a mákból már igen változatos vegyületeket állítottak elő: morfiumot, kodeint, heroint. Amiből lehetett, gyógyszert csináltak; amiből kábítószert lehetett, azt üldözték.

Richard Nixon amerikai elnök 1971-ben háborút hirdetett a drogok ellen. Először csak a vietnami háború ellen lázadó, LSD- és fűfogyasztó hippiket akarta megregulázni, de 1973-ra megalakult a Kábítószer-ellenes Hivatal, a Drug Enforcement Administration (DEA), ami a határokon túlra is kiterjesztette a műveleteket. A mexikói kormány támogatásával a DEA ügynökei 22 ezer holdnyi felperzselt mákföldet hagytak maguk után Mexikóban; így akarták megfékezni, hogy az Egyesült Államokat elárassza a mexikói heroin.

(A kokaint akkor még nem tartották különösebben veszélyesnek. Nem voltak rá felkészülve, hogy  a mákföldek felégetése után Mexikó tranzitországgá változik. A drogbárók termelőből ügynökké váltak: százalékot kaptak a Kolumbiából az Egyesült Államokba csempészett kokain után. A nyolcvanas években Miamitól Los Angelesig mindenki ezzel púderezte az orrát. Az amerikaiak ezután átértékelték, amit a kokain veszélyességéről gondoltak.)

Mára mintha visszaálltak volna a 40 évvel ezelőtti állapotok. Az amerikai piacon megint a mexikói heroin hódít, a DEA pedig – a mexikói kormány támogatásával – ismét mákföldeket bombáz.

A fenti összefoglaló vázlatos, de ennyiből is látszik, hogy a máknak micsoda kultúrtörténete van. A hatása máig érződik. A morfiumot ma is használják erős fájdalomcsillapítóként; az ópium légzésbénító hatására épülnek a kodeinalapú köhögéscsillapítók; és a gyógyszergyártók szép lassan rászoktatták az embereket a vényre kapható, ópiát- és opioidalapú fájdalomcsillapítókra.

Nyugi, mindjárt vége; gyorsan ugorjunk 1996-ba. Egy amerikai gyógyszergyártó, a Purdue Pharma öt év alatt több mint negyven, fájdalomcsillapításról szóló konferenciát szervez. A találkozókon több ezer amerikai orvos, nővér és gyógyszerész vett részt; a szakma nagy nevei névre szóló meghívókat kapnak. A Purdue (az amerikai dokumentációk szerint) szendvicsembert csinálna belőlük: azt akarja, hogy legyenek a vadonatúj fájdalomcsillapító, az OxyContin evangelistái.

Az OxyContin egyik fő összetevője egy ópiát agonista, az oxikodon. Igen erős fájdalomcsillapító; nem fejfájásra szoktak ilyet szedni, hanem végső stádiumú rákbetegségre. Az 1990-es években agresszív reklámkampány indult az oxikodon (és a hasonló hatású félszintetikus opioid, a hidrokodon) népszerűsítésére. Hátfájás? Fejfájás? Autóbaleset? Fizikai munka? Dobjon be egy pirulát, és röhögjön a fájdalmon.

A Purdue 1996 és 2002 között kétszeresére növelte az értékesítő csapatát. A mesebeli drogdealerek nagyvonalúságával csábítgatták a potenciális vásárlókat: az első 30 napra szóló adagot ingyen adták, bízva benne, hogy a vevő majd visszatalál. Visszataláltak. Az OxyContin eladásai tíz év alatt megtízszereződtek az Egyesült Államokban.

A sikerüknek nem mindenki örült. Az OxyContin marketingje és promóciója kereskedelmi siker, de közegészségügyi tragédia – állapították meg az amerikai közegészségügyi szolgálat munkatársai. De hiába citáltak szakmai érveket az OxyContin függőségi kockázatáról, a Purdue-t ez nem hatotta meg. Pedig az orvosoknak igazuk volt. 2007-ben a Purdue-t 600 millió dollárra büntették a tájékoztatás elmulasztása miatt. Képzelhetik, mennyire össze lehettek törve; húsz év alatt 14 milliárd dollárt kerestek az üzleten.

Az agyonreklámozott, orvosok által felírt gyógyszerekben mindenki automatikusan jobban bízik, mint a kábítószerekben. Pedig hiába biztonságosabbak az intravénás heroinnál, az ópiát- és opioidalapú fájdalomcsillapítókra nagyon könnyű rászokni. Az olyan, vényre kapható gyógyszerek, mint a Vicodin, a Percocet és az OxyContin az agy jutalomközpontját stimulálják, így még akkor is kialakulhat a függőség, ha valaki csak annyit szed belőle, amennyit az orvos felírt.

Mucsai parasztoktól a felső tízezerig

A gyógyszerválság eleinte lokális jelenség volt, ami az Appalache-hegységre korlátozódott. A Nyugat-Virginiától Észak-Kentuckyig terjedő régió falu- és városlakóinak fizikailag megterhelő, de nem túl jól fizető iparágak biztosítják a megélhetést: a szénbányászat, a mezőgazdaság meg a favágás. Hamar népszerűek lettek a kimerültséget, fájdalmat és stresszt enyhítő gyógyszerek. Nem gyanakodtak semmmire; az orvos írta föl, ugyan, mi baj lehet?

Néhány évvel később már senki nem kérdezte, hogy mi baj lehet: tudták. Gyakoribbak lettek a visszaélések, a túladagolások, a recepthamisítások, és a nem rendeltetésszerű fogyasztás – például a porrá tört tabletták orrba szippantása. Az alternatív ópiátforrásokat az amerikaiak  mucsai heroinként (hillbilly heroin) emlegették. Jól érzik, csakugyan van ebben egy jó adag  lenézés a bunkó hegyvidéki parasztok felé, akik – a sok eszükkel – nazálisan tolják a Vicodint.

Egyes vidékeken – Rhode Islanden, Pennsylvaniában és Massachusettsben – a túladagolásos halálesetek feléről az opioidok tehetnek. És a hillbilly heroin helyett is muszáj lesz kitalálni valami fenségesebb nevet, mert a drogok nemcsak térben terjedtek, hanem a társadalmi rétegek között is. A heroin a lecsúszott rétegek kedvence volt, de az opioidok éppúgy eljutottak a középosztályhoz, mint a felső tízezerhez. Néhány illusztris példa:

• Rush Limbaugh, az amerikai tévés műsorvezető 2003-ban vallotta be, hogy opioidfogyasztási problémái vannak.
• A filmszínész Heath Ledger vényre kapható nyugatókkal ölte meg magát 2008-ban, 28 évesen. 
• Philip Seymour Hoffman 23 éven át megtartóztatta magát a herointól. 2014-ben mégis herointúladagolás végzett vele.
• A 2016-ban váratlanul elhunyt Prince halottkémi vizsgálata többek között opioid jelenlétét mutatta ki a szervezetében.

Tiltsák be! – köphetnénk oda reflexszerűen. De mit? A heroin már most is be van tiltva, a receptre kapható opioidoknak meg 11 milliárd dolláros piaca van az Egyesült Államokban. Mármint ennyit keresnek vele a legnagyobb gyógyszergyártók. A tényleges kereslet ennél nagyobb, csak azzal nem bírják tartani a lépést. De nem is kell. Ma már nemcsak a hivatalos gyógyszergyártók terítik a tablettákat, hanem a nem hivatalosan működő, gyatrán szabályozott, de gombamód szaporodó fájdalomkezelő központokban (pain treatment center). A köznyelvben ezeket tablettamalomnak (pill mill) hívják, mert úgy termelik az országnak a fájdalomcsillapítókat, mint  a malmok a lisztet.

A kétezres években az opioidalapú szerek túladagolása elsősorban a negyvenes korosztályra jelentett veszélyt. Ma inkább a huszonsok-harminckevés évesek az érintettek. Mostanra világosan elkülöníthetünk két fogyasztói korcsoportot: az elsőbe a negyvenesek tartoznak, a másodikba pedig azok a fiatalabb fogyasztók, akik nem vényre kapható gyógyszerekkel ölik magukat, hanem az utcán kapható heroinnal és fentanillal. A két csoport között laza átjárhatóság is van, mivel

A túladagolásos esetek három különálló csoportba sorolhatók; sajnos mindegyik meredeken emelkedő halálozási tendenciát mutat. Vannak a receptre kapható szereket túladagoló fogyasztók; azok, akik herointúladagolásba halnak bele; és azok, akik szintetikus opioidokkal ölik meg magukat.

A heroinfogyasztók korábban külön vásárlói réteget alkottak, és megvolt az őket kiszolgáló réteg is. A stimulánsokat és a hallucinogéneket kedvelő nagyvárosi fiatalok jó eséllyel sosem keveredtek sem a heroinnal, sem a fogyasztóikkal. De mára a heroinpiac is átalakult. Az ár lezuhant, a terjesztési csatornák decentralizálódtak, és a terjesztői hálózatok oda is eljuttathatják a heroint és a hamis gyógyszereket, ahová korábban nem tudták. Mindenhol lelkes fogyasztókat találtak. Ijesztő? Az. Pedig a helyzet sokkal rosszabbra fordult 2014-ben, amikor a drogpiacon feltűnt az illegális fentanil.

Kedves vásárló, dögölj meg

A fentanilnak nincs természetes alapanyaga. Ízig-vérig szintetikus opioid; laborban készül, nem terem. Az opioidreceptorokra hat, akárcsak az ópiumszármazékok, az aneszteziológusok műtétek előtti altatáshoz és fájdalomcsillapításra használják. Mármint a szigorúan ellenőrzött, az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) által jóváhagyott készítményeket; a fogyasztók ezzel nem is találkoznak az utcán.

A feketepiacon kapható fentanil nagy része Kínából és Mexikóból érkezik az Egyesült Államokba. A New York környékén begyűjtött fentanilról a szakértők megállapították, hogy a mexikói Sinaloa drogkartelltől jöhetett. A Philadelphiában lefoglalt áruban kínai eredetű prekurzorokat találtak.

Maga a szer szobahőmérsékleten szilárd (por) halmazállapotú, így könnyű más kábítószerekkel keverni. Más kérdés, hogy ez életveszélyes is lehet, mert a fentanil nem hígítja, hanem dúsítja a szert. Tessék, itt egy kép a heroin és a fentanil halálos adagjáról:

30 milligramm kontra 3 milligramm. Ennyi elég ahhoz, hogy megöljön egy felnőtt embert. A fentanil veszélyességét fokozza, hogy a gyártás során olyan melléktermékek képződnek, mint az MPTP, ami elpusztítja az agy dopamintermelő képességét, és rövid idő alatt Parkinson-kórt okoz.

Hogy mennyi fentanil lehet forgalomban, azt jól illusztrálja, hogy tavaly decemberben a DEA egy philadelphiai razziában néhány nap alatt 40 kiló fentanilt foglalt le dominikai drogcsempészektől. A szer népszerűségét a potens mivolta is magyarázhatja, de ijesztő tendencia, hogy

Hogy lehetnek ennyire hülyék az amerikai drogdealerek, hogy potenciálisan halálos szereket adnak el a vásárlóiknak? Persze, egy heroinkereskedő nyilván máshogy számol el a lelkiismeretével, mint az, aki egy gramm füvet passzol tovább egy ismerősének - de még a leghülyébb dealerek is tudják, hogy halottakra nem lehet visszatérő, stabil vevőkört építeni. Akinek fontos a pénze, az odafigyel a vásárlóira.

A heroin azért lett a drogvilág mumusa, mert nagyon könnyű túladagolni. De a fentanilhoz képest még a heroin is veszélytelennek tűnik. A fentanil ugyanis iszonyúan erős kábítószer; nagyjából százszor erősebb a morfiumnál. De ha abból a szemszögből nézzük a helyzetet, hogy a drogcsempészek melyik szert milyen haszonnal és mekkora rizikóval tudják eladni, megérhetjük, hogy a kereskedőknek miért kész főnyeremény a fentanil, és hogy miért súlyosbítja a szer elterjedése az opioidkrízist:

• Egy kiló marihuánát legfeljebb ezer adagra lehet szétosztani. Egy kiló fentanilt 330 ezerre (ráadásul még szaga sincs, mint a marihuánának).
• A heroin és az ópiáttartalmú szerek gyártásához mákföld kell. A fentanilhoz két vegyész.
• Mivel a gyártó és a fogyasztó közti lánc jóval rövidebb, mint más drogok esetében, a fentanilt könnyebb elrejteni, tárolni és szállítani.
• Egy kiló fentanil legyártása nagyjából 5000 dollárba kerül. Mire leszállítják, a nagyker ára 55-60 ezer dollárra nő (ez nagyjából heroin ára is), és a vevők nem a heroint fogják keresni, hanem a jóval erősebb fentanilt. 
• Mivel a heroin népszerűsége a fentanil térnyerése miatt visszaesett, a heroinkereskedők egyre tisztább és egyre olcsóbb anyagokat juttatnak a piacra. Egyes régiókban a heroin tisztasági foka 63 százalékról 93 százalékra nőtt.
• Mivel a fogyasztók nincsenek hozzászokva az ennyire tiszta és erős kábítószerhez, ez újabb túladagolásos esetekhez vezethet.

A DEA lehallgatott beszélgetésekre hivatkozva azt állítja, hogy a nagybani drogkereskedők büszkék rá, ha a termékük megöl valakit; mint mondják, ezt a kereskedők a minőség garanciájának tartják. A hígítatlan szerek csakugyan jobb eséllyel ölhetnek meg valakit - eddig a pontig érthető a büszkeség mögött meghúzódó logika, de csak nagykereskedői szinten.

A fogyasztókkal találkozó dealereknek az az érdekük, hogy visszatérő vásárlóik legyenek, és biztos nem hiányzik nekik, hogy a haláleseteket kísérő rendőrségi nyomozások során eljussanak hozzájuk. De sokszor ők maguk sem tudják, hogy pontosan mit árulnak; sem azt, mivel lett felütve, sem azt, hogy honnan származik, sem azt, hogy mennyi benne a szintetikus, és mennyi a természetes összetevő. És az sem segítene, ha tudnák, mert

A fentanilt azért nehéz kiszorítani a piacról, mert – szintetikus szerről lévén szó – szinte lehetetlen megállapítani, hogy pontosan honnan érkezett egy-egy szállítmány. A heroinnal nem volt ilyen probléma: ott az egyes régióra jellemző kémiai sajátosságok miatt visszakereshető volt az alapanyag termőterülete. A laboratóriumban előállított szerekről viszont lehetetlen megmondani a származási helyüket.

A tiltás súlyosbítja a helyzetet

Az opioidkrízisre reagálva az ENSZ kábítószer-ellenes testülete, az UNODC tavaly márciusban megszavazta, hogy nemzetközi tiltólistára tegyenek két, a fentailgyártáshoz használt komponenst (a 4-ANPP-t és az NPP-t), de ők is tudják, hogy ez nem fogja megoldani a helyzetet.

Egyikünk sem ringatja el magát abban az illúzióban, hogy ez lesz az opioidkrízist felszámoló ezüst pisztolygolyó. De ez a szavazás megnehezíti a bűnözőknek, hogy hozzáférjenek a fentanilgyártáshoz szükséges alapanyagokhoz.

– mondta az amerikai belügyminisztérium szóvivője. Tulajdonképpen nem hazudott. Ez valóban megváltoztatja a fentailgyártás menetét – más kérdés, hogy leállítani nem fogja. A két betiltott prekurzor ugyanis behelyettesíthető másféle vegyületekkel is.

Az sem mellékes, hogy az efféle tiltások és alapanyag-lefoglalások általában sokkal rosszabb állapotokat idéznek elő, mint az, amit a tiltással akartak felszámolni. Amikor az ENSZ egy kambodzsai razzia során 2008-ban megsemmisített 33 tonna szafrolt – ami a metiléndioxi-metamfetamin, ismertebb nevén az ecstasy egyik prekurzora –, majd egy év múlva Thaiföldön további 50 tonnát, az érezhető változást hozott a drogpiacon: az egész világon visszaesett az ecstasy-kereskedelem. (Mára ismét virágzik.) Ez viszont utat nyitott a Kínában gyártott dizájnerdrogoknak: a mefedronnak, a PMA-nak, a PMMA-nak. A legális, de a betiltott kábítószereknél veszélyesebb vegyületek az egész világot elárasztották.

A drogbetegekkel foglalkozó addiktológusoknak ez a lehető legrosszabb helyzet. Az évtizedek óta használt szerek hatásmechanizmusát jól ismerik: tudják, hogy kezelhetik a túladagolás vagy az elvonás tüneteit, és hatékony segítséget nyújthatnak az ártalomcsökkentésben és a leszokásban.

Ha megkérdezik a betegektől, hogy mit vettek be, ők sem fogják tudni. Sokszor a tünetek sem árulkodnak; lehet, hogy egy szer látszólag opioidreceptorokat stimulál, de mégis máshogy hat.

Gyógyulásra sincs remény

Bár Donald Trump szerint a kábítószer-kereskedők kivégzése megoldaná az opioidkrízist, ez a helyzet bántó leegyszerűsítése. A betegek kezelése és gyógyítása, a vényre kapható gyógyszerek szabályozása lenne a valódi megoldás, de ezt megnehezíti, hogy

Az orvosi tolvajnyelvben csak SPOS (subhuman piece of shit, azaz emberalatti szardarab) néven emlegetik a drogosokat, aminek a drogok kriminalizációja az egyik oka. Mivel az opioidokhoz legálisan csak orvosi recept útján lehet hozzájutni, sok függő az orvosokon keresztül próbál meg hozzájutni a napi betevőjéhez. Nekik viszont épp elég fejfájást okoz, hogy a valódi fájdalmakra felírt, legális recepttel kiváltott fájdalomcsillapítók túladagolásánál is őket veszik elő. Ha felelősnek találják őket, a praktizálási engedélyüket is visszavonhatják, súlyosabb esetben bűnvádi eljárást indíthatnak ellenük. Emiatt az orvosok vonakodnak az ópiátok és opioidok felírásától.

Pedig az alapvető problémát nem a szintetikus opioidok létezése jelenti. Ezek a szerek milliók életét tették elviselhetőbbé - például krónikus fájdalomtól vagy gyógyíthatatlan rákban szenvedő betegekét. A probléma az általános túlhasználat. Ha az összes, receptre felírt opioid alapú szert szétosztanánk az amerikaiak között, mindenkinek jutna két-három hétre elegendő anyag.

100 év tolerancia

Hogy lehet, hogy az Egyesült Államokban fogy el a világ opioidalapú fájdalomcsillapítóinak 80 százaléka, holott az ország lakossága csak 5 százalékát adja a világ népességének? Logikus magyarázat lenne, hogy mostanában ennyire fájdalmas amerikainak lenni, de az ezt vizsgáló kutatások ennek ellentmondanak. Inkább arról lehet szó, hogy az emberek évtizedeken át fogyasztották nyakra-főre a receptre kapható, méregerős, függőséget okozó fájdalomcsillapítókat. Csak szedték, ha nagyon fájt, és örültek, ha hatott. Pedig az orvosok már a kezdetekkor figyelmeztettek rá, hogy ebből még nagy baj lehet.

Most baj van, és senki nem tudja, mit kéne tenni.

(Borítókép: Felépült függők és szociális munkások tüntetnek  Andrew Cuomo kormányzó hivatala előtt New Yorkban, 2017. augusztus 17-én. A demonstráció célja a túladagolások és kábítószerhelyzet elleni hatékony, politikai fellépés sürgetése. Fotó: Spencer Platt/Getty Images/AFP)