Kóka János: Javaslat a betegek jobb ellátásának érdekében

Salus populi suprema lex esto

(Cicero: De Legibus, III. könyv, III/8.)

A magán- és az állami egészségügy új partnersége mellett érvelek. A hálapénz eltörléséhez fogható jelentőségű lépést javaslok: a két rendszer szabályozott, ellenőrzött, korrekt együttműködését. Kinek jutna eszébe ellentétpárként említeni a taxit és a BKV-t? Miért féltenénk az üzemi étkezdét az újonnan nyíló pizzéria által támasztott versenytől? Hogyne lenne szükség diszkont-élelmiszerláncokra csak azért, mert ott a sarki fűszeres? Ugyanilyen indokolatlan a magán- és az állami egészségügy szembeállítása. A két rendszer erősségei és hiányosságai nagyon különbözőek, és sok esetben nem is ugyanarra alkalmasak.

• Nézzük először a felépült évtizedes sztereotípiákat. Az állami kórház „ingyen” van, cserébe kopott, piszkos, a felszerelése pedig (a WC-papírtól a PET CT-ig) sokszor hiányos. Fejetlenség, reménytelen várakozás, türelmetlenség, hiánygazdálkodás, pökhendin odavetett mondatok jutnak az eszünkbe, ha a közkórházra gondolunk.
• A magánintézmény ugyanakkor tiszta, pontos, precíz, de sokaknak megfizethetetlenül drága. A személyzet kedves, a betegek elégedettek, időpontra érkeznek, a környezet pedig egy A kategóriás iroda vagy egy jobb szálloda minőségét idézi.

A tapasztalatokkal nehéz vitatkozni, mégis ki kell mondani, hogy az összehasonlítás így felszínes, igazságtalan, a szembeállítás pedig hamis és káros. A közellátás problémáinak megvannak a jól körvonalazható okai, a magánellátás pedig, bár a családoknak sokszor elviselhetetlen terhet jelent, annak ellenére olcsóbb a nyugat-európainál, hogy színvonalában és költségeiben egyaránt hasonlít hozzá. Továbbá, hiába tiszta és precíz egy magánkórház, a legnehezebb orvosi beavatkozásokat általában nem tudja elvégezni.

Az állami rendszer hiányosságai az állami büdzsé ezermilliárdjai és a pótlólagosan biztosított százmilliárdok ellenére konzerválódtak, pedig leggyakrabban ugyanazok az orvosok és asszisztensek dolgoznak bennük, akik a magánszférában ügyfélbarát rendszert szolgálnak. Amikor közfinanszírozott (tehát ugyanabból a tb-kasszából táplálkozó) állami és magánintézményt hasonlítunk össze, a magán általában szembeötlően jobban szerepel, pedig ugyanazért az ellátásért a felét kapja, mint az állami ellátó. Ennek az okai a finanszírozás sajátos szerkezetében keresendők: míg a magánellátó kizárólag úgynevezett HBCS-pontok szerint kap térítést, addig az államit a költségvetés sok más jogcímen, például bérkiegészítéssel finanszírozza. A HBCS-pontok (HBCS: Homogén Betegségcsoportok) értéke pedig a valós költségek alatt marad, ráadásul hat éve változatlan, miközben az ellátáshoz kapcsolódó költségek ez idő alatt megduplázódtak.

Mi akkor az oka az ordító különbségeknek? Három vezető okot ajánlunk az olvasó figyelmébe.

Az állam sok olyan szolgáltatást tart fenn, ahol az igénybevétel kiszámíthatatlan, ugyanakkor az ellátás nagyon drága, ezért a fix költségek rendkívül magasak. Ilyenek például a mentés, a baleseti sebészet, az ügyeleti rendszer, vagy az intenzív terápiás központok. Más esetekben (például koponyaűri sebészet, mellkassebészet, onkológia, nagy értékű diagnosztika, vagy igen drága speciális beavatkozások) az ellátás annyira komplex és drága, hogy még igen nagy kockázatközösség esetén sem lehetne könnyen üzleti alapon finanszírozni, bár bizonyos esetekben látunk nemzetközi kísérleteket ezeknek a részbeni kiszervezésére is magánszolgáltatók felé. Ezeket a szegmenseket a magánszolgáltatók ma Magyarországon nem fedik (sokszor a jogszabályok miatt nem is fedhetik) le ellátással. Az állami rendszer emellett nem válogathat az ügyfeleiben helyszín és fizetőképesség szerint sem. A közellátás elvileg az ország bármely szegletében igénybe vehető, mégpedig olyan társadalmi csoportok számára is, akik soha nem volnának képesek megfizetni a magánellátást.

Az állami finanszírozású kórházak, rendelőintézetek fenntartói (az Országos Kórház Főigazgatóság – OKFŐ, az egyetemek, rendelők esetén az önkormányzatok, vagy háziorvosok, praxisközösségek) ellátási kötelezettséggel, infrastruktúrával és az ellátáshoz kapcsolódó összes ismerettel rendelkeznek, de nincs befolyásuk a finanszírozásra. A társadalombiztosító szerepében eljáró NEAK pedig pénzosztó pozícióban, de a szükséges szakmai felhatalmazás és bármiféle – akár több, állami tulajdonú biztosító által támasztott – verseny nélkül cselekszik.

A szűkös finanszírozásért folytatott harcban sokszor nincsenek világos elvárások, fellazulhat a szigorú gazdálkodás iránti igény a beszerzések és a működtetés terén egyaránt, hiányosak lehetnek az ellátási és gazdálkodási adatok, megjelenhet a pazarlás, a hanyag gazdálkodás és a korrupció. (Fontos megjegyezni, hogy ezek az állami ellátásra leselkedő veszélyek, és nem megállapítások, főleg nem univerzálisan megfogalmazható ítéletek, hisz üdítő kivételek azért szép számmal akadnak.)

Nulli prodest

A „cui prodest” („kinek áll érdekében?”) elve valódi társadalombiztosító szereplő híján nem jelenik meg. Nincs olyan szereplő a rendszerben, amelynek intézményes feladata és érdeke volna a betegség megelőzése, vagy a gyors gyógyulás. Miközben az „egészségnyereség” iránti igénynek kellene mozgatnia a teljes rendszert, ebben nem motivált, vagy erre nem képes annak egyik szereplője sem. A társadalombiztosító semmiképp, mert egészségnevelésre, megelőzésre, vagy az ellátás optimális szervezésére semmilyen ráhatása nincs. A NEAK-nál tehát elsősorban a spórolás, a többletköltségek elkerülésének rövid távú fiskális érdekei jelennek meg. Az OKFŐ, mivel nincs ráhatása a finanszírozás szerkezetére, és zárt költségvetési mozgástérrel dolgozik, önmagában szintén képtelen arra, hogy a nemzet egészségbiztonságának őreként viselkedjen. A közkórház pedig egyre inkább ellenérdekelt a nagyobb teljesítményben: a szűk, de kiszámítható normatív finanszírozás mellett a HBCS-pontok egyre inkább csak veszteséget termelnek, ezért sokszor nincs értelme többet rendelni, vagy több műtétet, fekvőbeteget vállalni. Ezt a folyamatot erősíti, hogy a látszólag jól fizetett, de a hálapénz eltörlése után teljesítményarányos ösztönzővel már nem rendelkező orvosok egy része már csak a kötelező minimumot teljesíti az állami ellátásban.

A teendők rendszerszintűek és sokrétűek, ráadásul nagy részük az egészségügyi ellátórendszertől teljesen független. Olyan intézkedésekre gondolunk itt, amelyek a legjobb nemzetközi gyakorlatok átültetésével segítene a megelőzésben, küzdene az elhízás (különösen annak gyermekkori formája) és más ártalmak ellen, szűrő- és egészségprogramokat szervezne és ismereteket terjesztene. Ami pedig az ellátás finanszírozását és szervezését, szakmai és infrastrukturális hátterének megtervezését illeti, ott sem vállalkoznék egy rövid cikkben valamennyi politika, szakmai, gazdasági dimenzió kibontására.

Különösen szomorú az egészségbiztonsági deficit annak a fényében, hogy Magyarország általánosságban egy biztonságos ország. Kiemelkedő a közbiztonságunk, nincsenek komolyabb természeti katasztrófák, és az alapvető energia, víz, élelem is biztonságosan előteremthető.

A közbeszédben megjelenő egyik vészjósló vélekedés a magyar egészségügy szétszakadása „szegény és gazdag egészségügyre”. Ez az irány kétségkívül veszélyes lenne, aláásná a társadalmi szolidaritást, megoldhatatlan feladat elé állítaná az állami szereplőket, szétszabdalná az egészségügyi értékláncot, és bármilyen furcsa, de fenntarthatatlanná tenné a magánszolgáltatók üzleti modelljét is. De legfőképpen egészségveszteséghez vezetne, ami pedig tovább rontaná az egészségbiztonságot. E hibás dichotómia helyett inkább a két rendszer kölcsönösen előnyös együttműködését javasoljuk, amely egyes alrendszerekben (döntően a kisebb értékű diagnosztika, járóbeteg-ellátás, prevenció és rehabilitáció területén) úgy osztja meg a feladatokat, hogy az aktív korosztályok számára elsősorban a magánszolgáltatók, az inaktívak számára pedig elsősorban az állami szereplők kapacitásait mozgósítja.

Három olyan javaslatot fogalmazunk meg, amelyek úgy javítanák gyorsan és érzékelhető mértékben az ellátás színvonalát, a magyarok egészségi állapotát, hogy az nem kerülne több adófizetői pénzbe, sőt, talán még spórolni is segítene.

Várólista-csökkentés

Az egészségügyi ellátórendszer hatékonyságának sokszor idézett mérőszáma a várólisták hossza. Magyarországon a várólistákon összességében körülbelül 50 ezer beteg szerepel, számuk a Covid-járvány alatt duzzadt fel jelentősen. A meghirdetett várólista-csökkentő programban, az intézkedés költségvetési forrásainak rendelkezésre állítása ellenére az állami szolgáltatók nem voltak képesek a feladat elvégzésére. A javasolt megoldás a magánszolgáltatók bevonása.

Magyarországon körülbelül 13 ezer ember vár szürkehályog-műtétre, 18 ezren pedig nagyízületi protézisre (11 ezer térd-, 7 ezer csípőprotézis). A magánszolgáltatóknak történő kiszervezéssel  jelentősen rövidíthető a várólisták hossza, segítségükkel, többletköltségvetési erőfeszítések nélkül három év alatt harmadára csökkenthető a várakozók száma. (Ennél ambiciózusabb ütemű mérséklés is lehetséges, az azonban a jelenleg elkülönítettnél több költségvetési forrást igényelne.)

Becslések szerint (teljes finanszírozási költséget számolva) egy beavatkozás költsége átlagosan 30-40 százalékkal lesz alacsonyabb, mintha ugyanazt a beavatkozást az állami ellátórendszer szolgáltatója végezné el. Az ehhez szükséges összeg a költségvetésben ma is rendelkezésre áll a várólisták csökkentésére, csak éppen jórészt kihasználatlanul.

Javasoljuk továbbá egy alapszolgáltatási szint definiálását. Ha a páciens magasabb minőségű vagy funkcionalitású beavatkozást (például protézis esetében speciális implantátum, szürkehályog-műtét esetén prémiumlencse használata), illetve magasabb kényelmi szintű kórházi ellátást szeretne, a magánszolgáltató által co-payment (az ügyfél által fizetett extra díj) kérhető.

A bevont magánszolgáltatók egy transzparens versenyeztetési folyamat során kerülnének kiválasztásra, a szolgáltatási díjat pedig a szerződésben rögzített mennyiségi és minőségi szolgáltatási kritériumok maradéktalan teljesítése esetén kapnák meg.

Vállalati Egészségügyi Program

A három nagy jövedelemtulajdonos közül a vállalkozások azok, akik katalizátorként tudnak a magánegészségügyi rendszer átalakulásában szerepet vállalni. Ez rövid távon ugyan költségnövekedést jelenthet, de hosszabb távon valójában egy beruházás a jövőbe.

A vállalkozások érdekeltek a dolgozóik egészségben tartásában, betegségük esetén a gyors gyógyulásban, a legkisebb költség- és időráfordítás mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokban. Különösen igaz ez napjaink feszes munkaerőpiacán. Tapasztalataink szerint a kötelező foglalkozás-egészségügyi ellátás – sokszor csak felesleges adminisztrációt jelentő – terheitől frissen megszabadított vállalkozói szektor aktívan keresi a vállalati egészségügyi szolgáltatások legjobb megoldásait.

A dolgozók érdekeltek abban, hogy a vállalkozások kiegészítsék az egészségük megőrzésének és helyreállításának finanszírozását, valamint abban is, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat elsősorban a magánegészségügyben vegyék igénybe.

Az állam érdekelt abban, hogy az aktív korosztály minél nagyobb része – a társadalombiztosítási befizetései változatlan megtartása mellett – ne kizárólag az állami ellátórendszert terhelje, hanem azzal párhuzamosan működő, magánfinanszírozású ellátókapacitásokat vegyen igénybe (befizetési lock-in, szolgáltatási opt-out).

Míg egyes tevékenységek továbbra is tb-alapon, az állami szolgáltató kizárólagos feladatai maradnak (mentés, sürgősség, komplex diagnosztika, magas progresszivitású beavatkozások, onkológiai kezelések stb.), másokat (prevenció, szűrés, alapellátás, foglalkozás-egészségügy, járóbeteg-szakellátás, képalkotó- és labordiagnosztika, egynapos sebészet, ortopédiai ellátás, egyéb sebészeti szakágak, rehabilitáció, regeneráció) egy párhuzamos finanszírozási rendszer (kiegészítő egészségbiztosítás vagy a szolgáltatóknál vásárolt előfizetéses rendszer) finanszírozhat, és döntően a magánszolgáltatók láthatnak el. (Magánszolgáltatás alatt itt az egyetemi tulajdonban lévő egészségügyi szolgáltatások is érthetők.)

A magyar egészségügy ugyan a 90-es években elmozdult az univerzális állami ellátásra épülő Beveridge-modellből a biztosítotti jogviszonyt jelentő Bismarck-modell irányába, de valódi biztosítói szemlélet máig nem alakult ki. Ennek híján Magyarországon egyedülállóan magas a családok által saját zsebből történő egészségügyi kifizetések mértéke, amely tervezhetetlen és ezért igen megterhelő. A kiegészítő vállalati egészségbiztosítás ezzel szemben a vállalkozások költségvetésébe beépülő, nagy kockázatközösség esetén elviselhető szintű költés, amelyért cserébe a munkavállaló egészségbiztonságot kap.

Ahogy fentebb is megállapítottuk, ma nincs a rendszerben olyan érdekeltség, amely költséghatékonyságra, feszes és mérőszámokon alapuló gazdálkodásra, a polgárok számára pedig egészségnyereségre (megelőzésre és hatékony gyógyításra) koncentrálna. Egy alternatív finanszírozási rendszert javaslok ezért bevezetni.

A meglévő munkahelyek dolgozói mellett mindazok, akik az (elsősorban Budapesten kívül) megvalósuló nagyberuházások kapcsán érkeznek az adott városba, és teljes körű egészségügyi ellátást kívánnak igénybe venni. Az ő igényeik jelentősen különböznek az állami ellátás tipikus szolgáltatói profiljától. Nekik egyebek között digitális időpontfoglalásra, gyors és várakozás nélküli ellátásra, professzionális betegútmenedzsmentre és dokumentációra van szükségük.

Az alternatív finanszírozási rendszer lehet biztosításalapú (ebben részt vehetnek állami vagy magántulajdonú biztosítótársaságok, amelyek a megkötött szerződéseik alapján szervezik a biztosítottjaik egészségügyi ellátását) vagy előfizetéses jellegű (ebben az esetben az egészségügyi magánszolgáltatók maguk kínálják az ellátási csomagokat az igénybe vevők számára). A biztosítás előnye a nagyobb méretű kockázatközösség, a szélesebb kockázati profil, a szolgáltatók közötti átjárhatóság, hátránya az igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra rakódó magas költség (alkuszi díj, biztosítói költségek díja, betegirányítás díja). Az előfizetéses rendszer előnye az alacsonyabb költség, a közvetlen szolgáltatói kapcsolat, a prevenciós programok és a testre szabott választék, hátránya, hogy az adott szerződő magánszolgáltató rendelkezésre álló kapacitásai térben, időben, illetve egyes szakmákban korlátozhatják az igénybevétel lehetőségét. Minél nagyobb azonban a magánszolgáltató vagy az egymással együttműködő magánszolgáltatók szövetsége, annál kisebb ez a hátrány. Felépíthető egy olyan integrált piaci erőtér, mely a megfelelő szintű rendelkezésre állást biztosítja. Valójában a biztosítás sem más, mint egy együttműködési rendszer, csak ez esetben az együttműködés felépítésének költségei és működtetésének hasznai a biztosítási szektorhoz, állami biztosítás esetén pedig az államhoz kerülnek.

Ma a csoportos vállalati egészségbiztosítás, mint juttatási forma, a vállalkozások számára „egyes meghatározott juttatások” között, 33,04 százalékkal adózik. Javaslom a program elemeként a vállalkozás által csoportos egészségbiztosítás vagy előfizetéses szolgáltatás díjainak adómentességét havonta, dolgozónként egy bizonyos összeghatárig. Ebben az esetben a dolgozó a biztosítása vagy előfizetése által fedezett szolgáltatásokat nem az állami szolgáltatóknál veszi igénye, ezek költsége nem a társadalombiztosítást terheli. Az intézkedés csökkenti az állami ellátórendszer terhelését, javítja a közszolgáltatások elérhetőségét, a páciensek elégedettségét, rövidíti a járóbeteg-várólistákat. A dolgozók várhatóan az így meg nem adóztatott összeg 70-80 százalékát költik majd el egészségügyi szolgáltatásra (biztosítói terminológiával élve, ekkora lesz a teljes befizetéshez viszonyított kárhányad). Ha feltételezzük, hogy alternatív finanszírozási rendszer híján ezeket az egészségügyi szolgáltatásokat a dolgozó állami ellátásban venné igénybe, belátható, hogy a kedvezmény miatt kieső adóbevétel több mint dupláját takarítja meg az állam a társadalombiztosítási megtakarítás ágán. További jelentős társadalmi és versenyképességi előny a dolgozóknál jelentkező időnyereség, illetve a betegségek elkerülése és hatékonyabb, gyorsabb gyógyítása miatt jelentkező egészségnyereség.

Egy ilyen horderejű intézkedés esetén a megfelelő szinten integrált magánegészségügyi rendszer felügyeletét erősíteni kell. Az állam erős jogokkal kell hogy rendelkezzen ahhoz, hogy (más közszolgáltatásokhoz hasonlóan) monitorozza és kikényszeríthesse a magánszolgáltatók megfelelő működését, vizsgálhassa pénzügyi megfelelőségüket, valamint a közegészségügyi kritériumoknak való megfelelésüket. Egy olyan vállalati egészségügyi felügyeletet javaslok létrehozni, amelyben az állam, a szolgáltatók, a gazdasági érdekképviseletek és a munkavállalói oldal is szerepet kaphatna.

Integrált ágazati irányítás

Egy polgárai egészségéről gondoskodó állam vízióját beteljesíteni képes központi szervezet, a Nemzeti Egészségügyi Központ felállítására teszek javaslatot.

A magyar egészségügyi rendszer irányítása jelenleg háromosztatú. A közegészségügyi és egészségszakmai felügyelet az NNGYK feladata, a fenntartói jogosítványok az OKFŐ-höz tartoznak, az egészségbiztosítás pedig a NEAK territóriuma.

Jellemző, hogy az infrastruktúra és az ellátással kapcsolatos adatvagyon birtokosaként az OKFŐ-nál van, míg a forrásallokáció a NEAK feladata, de a két rendszer nem kapcsolódik szervesen egymáshoz.

A cél, hogy a magyar társadalombiztosítás erős szakmai, gazdasági és földrajzi koordináció mellett működő, felelős költséggazdálkodással rendelkező, jól definiált szolgáltatási és minőségi szintet kínáló, teljesítményre megfelelően ösztönzött intézményeket finanszírozzon. Ma ezek egyike sem jellemző a rendszerre, ezért a rendelkezésre álló szűk forrásokat is rendkívül kis hatékonysággal, világos teljesítményindikátorok nélkül, sok esetben pazarlóan (esetenként a korrupciónak is teret adva) költjük el.

Mindezek hatása a magyar járó- és fekvőbeteg-ellátó rendszerben óvatos becslések szerint is százmilliárdos. Ezt a veszteséget tetézi az állami és magánegészségügy szabályozott és ellenőrzött együttműködésének hiánya, amelynek eredményeként az orvosokért és a szakdolgozókért folyó bérverseny alakul ki, redundáns kapacitások működnek, a közszolgáltatásban nincs betegirányítás és adatvezéreltség, a szolgáltatást pedig a páciensek nem ott veszik igénybe, ahol annak a legalacsonyabb volna a költsége és a legnagyobb egészségnyereség (valamint jó ügyfélélmény) volna elérhető.

A Nemzeti Egészségügyi Központ (NEK) az OKFŐ és a NEAK összeolvadásából jönne létre, magába olvasztva az NNGYK egyes területeit, vagy akár egészét. Az új csúcsszerv felelne a nemzeti egészségstratégiáért, finanszírozásért, az intézmények felügyeletéért, a szakmai protokollokért, a minőségbiztosításért, a hatékonyságért, a tervezésért, a szakmai, gazdasági és területi koordinációért, a betegirányításért, a megelőzésért, valamint egyéb feladatokért (például szakképzés). A finanszírozás és a szakmai irányítás egyaránt adatvezérelt működésre állna át, az EESZT továbbfejlesztésével.

A NEK erős hatósági felhatalmazással működne, és (az egészségügyi szakmai szervezetekkel és az egyetemekkel szoros együttműködésben) ellenőrizné a kiegészítő magán-egészségbiztosítási, illetve előfizetéses vállalati modellben működő magánegészségügyi szereplők működését is.

Meggyőződésem, hogy a magyar egészségügyben nemzetközi szinten is kiváló szakmai tudású, az emberekért, az emberek egészségéért elhivatottan küzdő szakemberek vannak. Adjuk meg nekik a lehetőséget, hogy úgy végezzék a munkájukat, hogy az a legnagyobb egészségnyereséget hozhassa a magyaroknak.

A szerző orvos, volt gazdasági és közlekedési miniszter, a Doktor24 alapítója.

A véleménycikkek nem feltétlenül tükrözik az Index szerkesztőségének álláspontját.

(Borítókép:  Christopher Furlong / Getty Images)