Tények és valótlanságok az egészségbiztosítási reformról

Piac

Ha piaci viszonyokon a magántulajdon megjelenését értjük, akkor értelmetlenség arról beszélni, hogy az egészségügyben ez nem alkalmazható. Nagyon jelentős különbség van ugyanakkor abban, hogy a magántulajdon a finanszírozói, vagy a szolgáltatói oldalon jelenik-e meg, és ez egyformán igaz a piaci versenyre is. Ezért szakmailag tarthatatlan és nagyon félrevezető a kettő összemosása.

A laikus beteget nagyon nehéz vásárlói pozícióba helyezni, de amennyire lehet, ez a jelenlegi rendszerben így működik (szabad intézmény és orvosválasztás). Ehhez képest az új rendszer bevezetése mindenképpen visszalépést jelent majd, mert a megalakuló egészségbiztosítási pénztárak előzetes engedélyhez köthetik, hogy a velük nem szerződött szolgáltatónál a beteg igénybe vehesse az ellátást.

Profitérdek

A profitérdek csak abban az esetben biztosítaná a hatékonyságot, ha a megalakuló egészségbiztosítási pénztárak, válogatás nélkül, minden egyes potenciális ügyfélen nyerhetnének, tehát az egyes ügyfelek utáni bevétel hosszabb távon minden egyes pénztártag esetében meghaladná a kiadásokat. Az egészségesekért folytatott szelektív verseny, tehát csak a megfelelő díjkorrekcióval lenne megakadályozható.

A nemzetközi szakirodalomban azonban jól ismert tény, hogy jelenleg az egyének várható egészségügyi kiadásait, a legfejlettebb számítási módszer is csak kevesebb, mint 30 százalékos pontossággal képes előre jelezni. Emiatt a pontatlanság miatt soha nem egyértelmű, hogy egy biztosító azért veszteséges-e, mert rosszul gazdálkodik a rábízott pénzzel, vagy azért, mert aránytalanul nagy mértékben szaporodtak fel náluk a veszteséges (azaz súlyosan beteg) ügyfelek. Egy holland biztosító például pontosan ezért pereskedik az Európai Bíróságon, pedig Hollandiában több mint egy évtizede fejlesztik folyamatosan a kockázat kiigazítás számítási módját.

A nyereségérdekelt befektetők, mivel pénzügyi érdekük fűződik hozzá, keresni fogják a lehetőségét a törvényben meghatározott korlátok kikerülésének. Jól ismert tény, hogy a magánszolgáltatói innováció nemcsak pozitív, hanem negatív irányban is ugyanolyan jól működik.

Megkötik az orvos kezét

Az érvként használt példa demagóg és félrevezető. Azt sugallja, mintha Magyarországon a „náthát CT-vel” típusú probléma lenne a jellemző a gyógyításban. Ez nem így van.

Az igazi dilemma az, hogy Magyarország nem elég gazdag ahhoz, hogy minden beteg számára az elérhető legkorszerűbb ellátást nyújtsa, és sohasem vizsgálta senki azt, hogy a rendelkezésre álló pénz valóban elég-e azoknak az ellátásoknak a nyújtására, amit az egészségbiztosítási törvény elvben garantál. Először tehát meg kellene határozni azt, hogy mire elég a pénz, legalább a legfontosabb és legnagyobb költségkihatású betegségek esetében. Ezt a népszerűtlen feladatot a kormány nem kívánja magára vállalni, ha viszont a nyereségérdekelt szereplőkre bízzuk, akkor a betegek nagyon rosszul fognak járni.

A nyereségérdekeltség ugyanis azt diktálja, hogy mindenből csak a legolcsóbb járjon, hiszen így minimalizálhatóak az egészségbiztosítási pénztárak kiadásai, miközben a közfinanszírozott ellátási körből kikerülő korszerű és ezért drága beavatkozásokra a biztosítók kiegészítő biztosításokat ajánlanak, ahol a biztosítási díj is szabadon megállapítható és előzetes kockázatfelmérést is lehet végezni. A szolgáltatáscsomag meghatározásának feladatát tehát célszerű lenne a befektetők beengedése előtt elvégezni, erre azonban semmi esély sincs, hiszen több éves, komoly szakmai munkára lenne szükség.

Működési költségek

A professzionálisabb működésnek valóban ára van, de ez nem érv a biztosítópénztárak közötti verseny és a magántőke bevonása mellett. Meg lehetne emelni az OEP működési költségét is, és jogköröket lehetne neki adni a betegutak szabályozására, a részletesebb ellenőrzésre, a szolgáltatásvásárlási tevékenység kiterjesztésére.

Emellett fontos megjegyezni, hogy egy, a biztosító pénztárak versenyére épülő rendszerben egy csomó olyan plusz adminisztrációs költség merül fel, amelyekre egyébként nem lenne szükség. Megsokszorozódnak például az ügyfélszolgálati irodák és székházak, az ellenőrzési és nyilvántartási rendszerek és megjelennek a reklám és marketing költségek. A magán szervezetekben kiépülő bürokrácia ugyanolyan rossz, mint az állami. Egy biztosítási rendszer pedig annál hatékonyabb, minél kisebb működési költséggel képes minél jobb eredményt elérni.

Szelekció

A szelekció megakadályozásának a kulcsa a díjkiigazítás számításának pontossága, amellyel kapcsolatos tényeket a „Profitérdek” címszó alatt részletesebben kifejtettem. A lényeg az, hogy az idősebb, betegebb ügyfelek utáni fejpénzt és az idősebb, betegebb ügyfelek gyógyításának költségeit kell összehasonlítani. Amennyiben a költségek jelentősen és tartósan magasabbak, mint a beteg után érkező fejpénz, abban az esetben a biztosító anyagi érdeke, hogy ettől a veszteségtől (azaz a veszteséget generáló betegtől) megszabaduljon. Márpedig a jelenleg rendelkezésre álló legpontosabb számítási módszer is elképesztően pontatlan. A nemzetközi tapasztalatok pedig azt mutatják, hogy a Kormány által megvalósítani kívánt modellhez hasonló rendszereket működtető országokban az egyik legnagyobb probléma, hogy nem tudják visszaszorítani a kockázatszelekciót.

A nemzetközi és magyar adatok is megerősítik azt a tényt, hogy a lakosság 20 százalékára költjük a teljes egészségügyi kiadás 80 százalékát, és ezek a betegek évről-évre jórészt ugyanazok az emberek. Az a biztosító, amelyik képes távol tartani ezt a 20 százalékot, az akkor is nyereséges lesz, ha semmilyen érdemi hatékonyságjavító tevékenységet sem végez.

Magánbefektetők befolyása

A szigorú állami kontroll megteremthetősége ellentmondás. Hogyan lenne képes az az állam, amelyik állítólag eddig nem volt képes megfelelő kontroll alatt tartani az egészségügyi szolgáltatók működését, egyik pillanatról a másikra megfelelő kontroll alatt tartani a magánbefektetőket? Ha pedig mégiscsak képes ez utóbbi feladat kielégítő ellátására, akkor miért nem képes ugyanezt megtenni a szolgáltatókkal? Az egészségbiztosítási járulék mértéke 1992-ben még 23,5 százalék volt, most 15 százalék.