Tények és valótlanságok az egészségbiztosítási reformról

Nemzeti kockázatközösség

A kockázatközösség biztosítási alapfogalom, és azoknak az embereknek a közösségét jelenti, akik a véletlenszerűen bekövetkező káresemények pénzügyi kockázatát egymás között megosztják. A kockázatközösség méretét alapvetően az határozza meg, hogy a pénzügyi kockázatok hány ember között oszlanak meg. Minél nagyobb a kockázatközösség, annál stabilabb a kockázatmegosztás. A tervezett biztosítási modellben a lakosság minimum 5, maximum 20 egészségbiztosítási pénztárhoz fog tartozni, tehát a nemzeti kockázatközösség minimum 5, maximum 20 részre fog feldarabolódni. Az egyes biztosító pénztárak saját maguk felelnek az esetlegesen kialakuló hiányért, tehát a kiadások tekintetében megszűnik az egyes biztosító pénztárak közötti kockázatmegosztás.

A nemzeti kockázatközösség felbomlásából származó problémák kezelésére alkalmazzák a fejpénz korrekciót, a tartalékképzést, és a drága betegségek kezelését vállaló Országos Kockázatközösségi Alapot. Ezek működtetése sokkal drágább és kevésbé eredményes, mintha fenntartottuk volna a jelenleg is működő egységes társadalmi egészségbiztosítási rendszert.

Versen

A pénztáraknak az előbbiekben elmondottak alapján a taglétszám bővítése csak szelektíven, a nyereséges ügyfelek tekintetében érdekük. A szakirodalom rengeteg olyan technikát ír le, amelyekkel ezt a célt el lehet érni. Annak ellenére, hogy Magyarországon még el sem indult a rendszer, az adatgyűjtés, az ügynökhálózatok kialakítása, és az ügynökök képzése már gőzerővel folyik.

A tervezett átalakításról folyó vitákban rendszeresen összemossák a biztosítók, illetve az egészségügyi intézmények (kórház, járóbeteg szakellátó, háziorvos, stb) és orvosok közötti szabad választás lehetőségét. Tisztában kell lenni azzal, hogy a biztosító pénztárak versenyére épülő rendszerben ugyan valóban lesz lehetősége bárkinek biztosítót váltani, de a jelenlegi helyzethez képest biztosan szűkülni fog a betegek szabad orvos, illetve intézmény választási joga. Ez abból adódik, hogy a beteg biztosító pénztárával nem szerződött ellátóknál, a beteg csak a pénztár előzetes engedélyével veheti majd igénybe az ellátást. Ezt nem fogja tudni ellensúlyozni az, hogy az elképzelések szerint a biztosító pénztár majd jó minőségű ellátást nyújtó szolgáltatókkal fog szerződni: ez ugyanis a pénztárnak nem érdeke, mert a jó minőségű, könnyen hozzáférhető ellátás elsősorban a betegeket ösztönzi biztosítóváltásra. Így a jól működő biztosító pénztár azokat nyeri meg magának, akik betegek, és ezért veszteséget hoznak. A legjobban működő pénztár fog tehát a leghamarabb tönkremenni.

Egészségi állapot

A biztosító pénztáraknak semmilyen szempontból sem érdeke a megelőzés. Az egészségmegőrzésbe fektetett pénz ugyanis csak több tíz éves távlatban térül meg, és semmilyen garancia sincs arra, hogy az ügyfelek az adott biztosítónál lesznek akkor is, amikor a haszon jelentkezni fog. A magas kockázatú betegek szűrése pedig azért nem érdeke a biztosító pénztáraknak, mert a kiszűrt betegek kezelése sok esetben többe kerül, mint a nem gondozott betegeké. Ez abból adódik, hogy a megfelelően gondozott krónikus beteg időben hozzáférhet azokhoz a drága beavatkozásokhoz (pl. szív és érrendszeri műtétek), amelyekhez a nem gondozott beteg nem fér hozzá, mert későn kerül a megfelelő helyre, vagy időközben elhalálozik.

Ez utóbbi megállapítás azért is nagyon fontos, mert a törvény körüli vitában indokolatlanul nagy hangsúlyt kap az a tény, hogy a magyar egészségügyi rendszerben pazarlás van, miközben nem esik szó arról a súlyos problémáról, hogy mennyit spórolunk azon, hogy egyes emberek még a valóban szükséges egészségügyi ellátást sem kapják meg.

Az ellátásszervezéssel ez a két probléma egyszerre lenne kezelhető, de amíg a pazarlás csökkentése valóban lehetőséget ad valamennyi pénzügyi megtakarításra, addig az ellátatlan betegek ellátása költségnövelő, tehát profitcsökkentő hatású. A biztosító pénztárak tehát rosszul tennék, ha valódi ellátásszervezői tevékenységet végeznének, mert az egyik oldalon megtakarított pénzt, a másik oldalon az eddig ellátatlan betegekre kellene elkölteniük.

Egyenlőtlenségek

A kérdésfelvetés ebben a formában rossz. Az egészségügy akkor működik jól, ha mindenkire annyit költünk, amennyit egészségi állapota indokol, függetlenül attól, hogy az illető hol lakik.

A területi ellátási egyenlőtlenségek felszámolása természetesen fontos cél, de az érvelésből nem derül ki, hogy ezt ki fogja megtenni. A biztosító pénztárak biztos nem, mert a többletkapacitások kiépítése többletköltséget is generál.

A fejpénz rendszerben a hatékonysági és az igazságossági problémák kezelését összekeverni súlyos szakmai hiba, mert az egyéni szintű kockázatszelekció mellett a befektetőket ösztönözni fogja a terület (megye) szelekcióra is. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztárban évekre visszamenőleg rendelkezésre állnak adatok, hogy személyre lebontva kire mennyit költött az OEP. Ez alapján számolható az, hogy egy adott megyében mennyi volt az összes egészségügyi kiadás, illetve a fejkvóta számítási képlet alapján az is számolható lesz, hogy mennyi lesz a megyére vonatkozó várható bevétel.

Abban az esetben, ha a fejkvótából származó bevétel nagyobb, mint a tényleges egészségügyi kiadás, a biztosító pénztár akkor is nyereséges lesz, ha semmilyen érdemi ellátásszervezői munkát nem végez („aranymegye”). Fordított esetben a biztosító pénztár akkor is veszteséges lesz, ha nagyon jól gazdálkodik a rábízott pénzzel („kukamegye”). Ez abból adódik, hogy az ellátási szükségletek és az egészségügyi szolgáltatói kapacitások között diszkrepancia van. Azokon a hátrányos helyzetű területeken, ahol nagyok az egészségügyi szükségletek általában alulfejlettek az ellátáshoz szükséges kapacitások, és emiatt alacsony lesz a tényleges egészségügyi kiadások mértéke.

A szerző egyetemi oktató, egészségügykutató, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának munkatársa