Magyar kórházak: még azt a kevés pénzt is borzalmasan osztják el

• Már megint rengeteg pénzzel tartoznak az állami kórházak a beszállítóiknak.
• A vita arról, hogy kifizesse-e a teljes adósságot a kormány, nagyjából olyan, mintha utólag akarnánk lealkudni a már elnyalt fagyi árát a cukrászdában. 
• A beszállítói tartozás összege évről évre nő, tavaly közel 70 milliárd forinttal rekordot döntött. De miért nem tudnak fizetni a kórházak időre?
• Az okok túlmutatnak azon, hogy az állam nem szán elég pénzt az egészségügyre: a finanszírozási rendszer eleve több sebből vérzik, és az orvosi bérek elszállása végképp szétfeszíti az anyagi kereteket.
• A tartozási spirálnak csak átfogó strukturális átalakítás vethetne véget, ami jelentős plusz ráfordítással és érdekellentétek felszínre kerülésével járna. Kérdés, milyen szinten áll majd bele ebbe a kormány.

Hetek óta hangos a sajtó a magyar állam és a kórházi beszállítók elszámolási vitájától. Az ügy lényege, hogy a rekordösszegű tartozást, amit az egészségügyi intézmények 2019-ben felhalmoztak a cégek felé, a kormány nem térítette meg időre, sőt, újabban már azt kommunikálja: nem is fogja teljes összegében kifizetni.

A beszállítóknak ez érthető okokból nem tetszik, jelenleg ott tart a dolog, hogy zárt ajtók mögött folyó egyezkedéseken igyekeznek (legalábbis azok, akit egyáltalán tárgyalóasztalhoz engedtek) győzködni a Pénzügyminisztérium képviselőit, hogy ez így nem járja, de hírzárlat van azzal kapcsolatban, mi lesz végül a megoldás.

A kormány rendre a bénázó vagy feltételezésük szerint korrupcióban érintett kórházi menedzsmentekre mutogat – amiben esetenként természetesen lehet is igazság, hiszen miért pont egy ekkora állami rendszerben ne ütné fel a fejét az inkompetencia és a mutyikultúra –, de a valóság sajnos az, hogy a kórházfinanszírozási rendszer rengeteg sebből vérzik, ezért összességében akkor is fenntarthatatlan lenne mai formájában, ha minden kórházigazgató szakmai és erkölcsi szempontból is a maximumot hozná.

Ennyiből egyszerűen nem lesz jó

A kórházak beszállítói tartozásai évről évre menetrendszerűen előkerülő témát szolgáltatnak, az Index olvasói is sokszor találkozhattak már az alapproblémával, miszerint az egészségügyi eszközöket az intézményeknek eladó cégek hangosan panaszkodnak a lejárt tartozások miatt. A reklamálás vége mindig ugyanaz: az állam előbb-utóbb – inkább utóbb, mint előbb – fizet. Magyarországon annyira megszokhattuk már ezt a sémát, hogy akár azt is gondolhatnánk: ez a világ rendje, a kórházak szükségszerűen úgy vásárolnak, hogy nincs meg a fedezetük a beszerzésekre.

A valóság ezzel szemben az, hogy a kórházaknak a költségeinek fedezésére hivatott egészségbiztosítási rendszerből annyi pénzt kellene kapniuk, hogy abból állami pótlás nélkül is kijöjjenek. Vagyis ha ez rendszeresen nem sikerül (méghozzá nem is kicsit nem, éves szinten több tízmilliárdos hiányról van szó), akkor ott bizony valami baj van a rendszerrel. Az egész alapja természetesen az alulfinanszírozott egészségügy: mint az alábbi ábrán látszik

Érdemi javuláshoz éves szinten mintegy 800 milliárd forintot kellene még az állami egészségügyre költeni, magyarázta az Indexnek Rékassy Balázs egészségügyi közgazdász. A plusz ráfordítás egyébként részben meg is történik, csak nem a költségvetésből, hanem közvetlenül az emberek zsebéből, vagyis a magánegészségügyi költés lő ki:

A WHO állásfoglalása szerint ha ez az érték meghaladja a 15 százalékot, az már veszélyes mértékű társadalmi egyenlőtlenségeket okoz az egészségügyhöz való hozzáférésben, és mivel nem jellemzőek a költségporlasztó magánbiztosítások, egy-egy megbetegedés komoly terhet jelent egy betegnek, illetve a családjának mondta Rékassy.

És van, ami még lejjebb húzza

Ebből tehát eleve nem lehet jól kijönni, de a helyzetet tovább rontja, hogy minden jel szerint gond van azzal a szisztémával, ami alapján a kórházaknak kiutalják az ellátások fedezetét. Ez a rendszer több összetevős, és az általunk megkérdezett szakértők szerint minden szintjén találni problémát. Az egyik fájó pont, hogy a homogén betegségcsoportokon (HBCs) alapuló finanszírozás rendszere, amiből az aktív fekvőbeteg-ellátásban részesülők után kapja a pénzt a kórház a biztosítótól, elszakadt a valós költségektől.

A HBCs-rendszer lényege, hogy minden betegségcsoporthoz tartozó ellátási forma kap egy súlyszámot, amivel fel kell szorozni a HBCs alapdíját (ez manapság 180 ezer forint), ennyit fog kapni a kórház, ha egy betegen végrehajtja az adott beavatkozást. Egy ilyen rendszer csak akkor tudja hiánytalanul fedezni a költségeket, ha folyamatosan monitorozza valaki, hogyan alakulnak az árak, és ehhez mérten korrigálják a súlyszámokat vagy az alapdíj összegét, ami azonban nem történik meg rendszeresen.

hanem a folyamatban komoly szerep jutott a szakmai lobbiknak. Magyarul egy adott ellátás HBCs-je nem feltétlen tükrözte a pontos költségeket, és ez akár felfelé torzítást is jelenthet: az onkológiai és az invazív kardiológiai szakma például jelentős lobbierővel bírt az adott HBCs-érték megállapításánál (nyilván nem függetlenül attól, hogy súlyos népbetegségeket kezelnek), így könnyebben elérték, hogy a hozzájuk tartozó ellátási formák jól finanszírozottak legyenek, mondta az Indexnek Rékassy Balázs. 

Ugyanerről beszélt kérdésünkre Rásky László, az orvostechnikai szövetség főtitkára, aki radiológiát emelte ki a jól finanszírozott ellátások között, és azt mondta, tud olyan kórházról, amit egyenesen a radiológiai osztály megnyitása húzott ki a csávából anyagilag, az után ugyanis olyan jól fizet a biztosító, hogy át lehet belőle csoportosítani más osztályok fenntartására is.

De vannak olyan szakmák, amelyek jelentősen alulfinanszírozottak, és rendszeresen veszteséget termelnek. A valós, piaci alapú költségek és az állami finanszírozás különbségét illusztrálja, ha megnézzük, mennyit fizet a biztosító a kórházaknak egy adott ellátástípusért, és mennyiért végzik el ugyanezt magánban. (A két összeg természetesen nem vetíthető száz százalékban egymásra, hiszen például lehet, hogy egy nagy állami kórház olcsóbban tud nagy tételben eszközt beszerezni, vagy a biztosabb munkahely miatt valamivel alacsonyabb órabérrel is meg tudja tartani a doktorait, de ha sokszoros a különbség, az azért biztosan intő jel.)

Egy EKG-vizsgálatra az állami biztosító például 610 forintot (plusz adott esetben első vizsgálati díjként 1485 forintot) fizet, míg magánban nagyjából 12 ezerért tudjuk megcsináltatni. A fekvőbeteg-ellátásban nem ennyire drámai, de azért jelentős, 2-2,5-szeres a szorzó.

Elavultak a kvóták

Ez át is vezet a következő problémás területhez: a kórházak közel sem ugyanazzal az ellátási portfólióval dolgoznak, vagyis abból, hogy “A” intézmény ki tud jönni a költségvetéséből,”B” meg nem, elhamarkodott lenne azt a következtetést levonni, hogy “B” kórházban az igazgató biztosan nem ért hozzá, vagy egyenesen lop.

akkor is, ha a menedzsment megfeszül. Ugyanígy különböznek a kórházak egyéb adottságai is, elég ha csak a legalapvetőbb tényezőre, az infrastruktúrára gondolunk: van, ahol korszerűbb, van ahol szétesőfélben lévő épületre kell fizetni a rezsit és a karbantartást.

De súlyosbíthatja a helyzetet a kórházfinanszírozás másik alapkövét jelentő teljesítményvolumen-korlát (TVK) is, amelyet azért vezettek be 2004-ben, hogy egyik kórház finanszírozási igénye se szálljon el. A TVK-rendszerben minden intézményre meg van szabva, mennyit végezhet egy hónapban egy ellátástípusból úgy, hogy azt még teljes egészében finanszírozza számára a biztosító. Amit ezen felül csinál, azon viszont már nagy valószínűséggel bukni fog, pláne hogy a legtöbb HBCs-alapú ellátás díja már eleve alultervezett. Ez a rugalmatlan rendszer kétféleképpen is vissza tud ütni: egyrészt lesznek olyan kórházak, akiknél kihasználatlan kapacitások maradnak, másrészt lesznek olyanok is, akik különféle okokból folyton túllépik a TVK-jukat ezzel tovább terhelve amúgy is instabil költségvetésüket.

Egy konkrét példán illusztráljuk a helyzetet. Van egy városi kórház, ahol egy bizonyos fajta beavatkozásból, mondjuk csípőprotézis-beültetésből kapacitásuk alapján el tudnának végezni havonta 50-et, hiszen nemrég felújították az ortopédsebészetet, nincsenek hr-problémák, együtt van egy profi orvosi csapat, aki korszerű műszerekkel dolgozhat. A kórház TVK-kerete azonban erre a műtétre csak havi 30, a többit már anyagilag nem igazán éri meg megcsinálni. Szóval a kórház menedzsmentje azt mondja, a beteg várjon néhány hónapot, vagy ha sürgős eset, akkor menjen a megyei intézménybe, ahol kötelesek megoperálni akár annak ellenére, hogy ők is túllépték már a kvótájukat.

Könnyű belátni, hogy ez az egész egyrészt a kórházi várólisták végtelenbe nyúlásához, másrészt a betegeket minden körülmények között ellátó csúcsintézmények anyagi csődjéhez vezethet. A TVK-t azonban nem vizsgálják felül olyan gyakorisággal, ahogyan szükséges lenne.

Nem véletlen, hogy rendre a budapesti Honvédkórház és a Péterfy Kórház vezeti az adóslistákat, ezek az óriási intézmények ipari mértékben termelik a ráfizetést normál működés közben. 

Az olyan kórházak viszont, amelyek specializáltabbak (különösen ha jól finanszírozott ellátási formára, mint például az Országos Onkológiai Intézet), vagy amelyek valamilyen más jogcímen tudnak plusz forrást behúzni (pl. oktatási tevékenység az egyetemi kórházaknál, esetleg gyógyszerkísérletek), a víz felszínén tudnak maradni a mostani a rendszerben is.

Az orvosok elvándorlása végképp betesz

Ehhez a problémahalmazhoz adódik hozzá egy újabb, de nem kevésbé súlyos tényező: az egészségügyi munkaerőhiány miatt kialakult bérverseny. Mióta bevett dolog lett orvosként, nővérként, ápolóként Nyugat-Európában munkát vállalni a magyar fizetések többszöröséért, a kórházaknak is jobban a zsebükbe kell nyúlniuk, ha meg akarják tartani a munkaerőt.

Az csak egy dolog, hogy ez a gyakorlat bérfeszültséget szül az intézményen belül, de szakértők szerint ez az oka annak is, hogy az utóbbi időben radikálisan felgyorsult a beszállítói tartozások felhalmozódása: a kórházigazgatók ugyanis megszokták, hogy a cégek felé fennálló adósságaikat legkésőbb az év végén kifizeti a kormány a költségvetésből, így bátrabban költik el az eredetileg dologi kiadásokra szánt keretet az egyre növekvő bérköltségre. Mindez meg is látszik az adósságnövekedés ütemén: tavaly már havi átlagban meghaladta az 5 milliárd forintot a ki nem fizetett számlák összessége, augusztusban megdőlt a rekord is. Év végére a teljes tartozás megközelítette a 70 milliárd forintot.

Másokra mutogatnak

Mindennek ellenére a kormányzati kommunikációban bevett panel a nagy adósságokat felhalmozó kórházigazgatók hibáztatása. Többször elhangzott már, hogy a kialakult helyzetben 10-30% köré becsülik a menedzsment felelősségét (hogy mi alapján, azt nem tudni), Gulyás Gergely decemberben utalt rá, hogy bizonyos intézményvezetőket meneszthetnek az adósságrendezés keretében - nem kizárt, hogy ez egyes esetekben indokolt lehet, ám mint látszik, biztosan nem ők jelentik a fő problémát a rendszerrel.

A napokban pedig nyilvánosságra került egy nagyszabású reformtervezet, amely a fenti problémahalmazt is érinti, többek között szerepel benne az, hogy célzott adósságmenedzsment programot indítanak a leginkább eladósodott intézmények számára, sőt, teljes struktúraváltást is beígérnek. Hogy ezekből mi valósul meg a gyakorlatban, az a következő években eldől, az mindenesetre biztos, hogy nem véletlenül nem nyúltak eddig sem hozzá alapjaiban az egészségügyhöz: az egész egy hatalmas, megcsontosodott, iszonyú bonyolult érdekellentétekkel átszőtt rendszer, aminek a változtatása szakmai és társadalmi szinteken is könnyen szül heves ellenállást. (Elég ha csak arra gondolunk, milyen indulatokat váltanak ki akár indokolt intézménybezárások, vagy hogy milyen hatalma van a fent említett szakmai lobbiknak, amelyek még a HBCs-rendszert is a maguk szája íze szerint tudták alakítani.)

Ez nagyjából meg is magyarázza, miért inkább csak minimális kozmetikázással és a magánegészségügy burjánzásának szabadjára engedésével jellemezhető a kormány eddigi egészségpolitikája strukturális reformok helyett.

Bármi is lesz a reformtervek sorsa, az a jelenleg hatalmas kintlévőségekkel rendelkező beszállítókon már nem segít, nekik ki kellene fizetni azt a pénz, amivel az állam tartozik még tavalyról. A 70 milliárd forint körüli teljes összegből kormányzati közlés szerint 49 milliárdot összesen 98 beszállító felé fennálló tartozás tesz ki, vagyis magyarra fordítva nagy cégeknek tartozik az állam, akiknek a létét nem fenyegetik közvetlenül a lejárt számlák.

Tudomásunk szerint ez nem feltétlenül igaz, hallottunk olyan külföldi multi-leányvállalatról, aminek bár tízmilliárd forint körüli árbevétele van, a jelenlegi helyzet - a kb. 20 százalékban lejárt számlákkal - már kezd fennakadásokat okozni a napi működésében. És akkor a kis cégekről, amelyek életében nagyobb jelentőségű egy-egy nagy állami megrendelés, még szót sem ejtettünk. Utóbbiakat egyébként az ágazati lobbiszervezetek szerint nem is engedi a tárgyalóasztalhoz a kormány, így nincs ráhatásuk az alkufolyamatra, amelyben az a tét: megkapják-e a cégek a teljes követelésüket, vagy csupán annak 80 százalékát a kormány legutóbbi ajánlata alapján.

Nem szívesen üzletelnénk a magyar állammal

Az időről-időre alkudozásba átcsapó fizetési metódus mindenesetre az elmúlt években kvázi automatizmussá vált, mindenki megszokta, hogy késve bár, de hozzájut a pénzéhez; ezt a szokásjogot rúgta most fel a kormány a 80 százalékos ajánlattal. Rásky László szerint ez egy hasraütésszerű szám, semmi nem támasztja alá, hogy miért éppen 20 százaléknyi, a jog szerint járó követeléstől fosszák meg a cégeket. Rékassy Balázs a követelések összegéről azt mondta, a

ha a cégek tudják, hogy a pénzükhöz csak jelentős – akár 1 éves – csúszással (vagy akár az eredeti összegből lealkudva) juthatnak hozzá, akkor eleve beárazzák a késést és a kockázatot. Nyilván ezért is volna egészségesebb, ha a finanszírozási rendszert alakítanák úgy, hogy a kórházak tudjanak rendesen fizetni, és ne kelljen minden év végén az állami megmentőre várniuk. A kormány egyébként a maga részéről ezt úgy indokolta:

Próbáljuk meg ezt az érvelést hétköznapi szintre levinni, és képzeljünk el egy olyan helyzetet, amelyben egy kávézót üzemeltetünk. Bejön egy vendég, rendel egy pohár szódát, egy cappuccinót és egy fánkot, jóízűen elfogyasztja, majd kéri a számlát, ami mondjuk 1000 forintról szól. Mikor azonban a felszolgáló odamegy fizettetni, a vendég közli, hogy ő körülnézett a helyen és úgy látja, most lett felújítva, sőt, kikereste a neten a nyilvános cégadatokat is, amiből megállapította, nyereségesen üzemel a vállalkozás. És különben is, a szomszéd asztalnál az imént valaki jókora jattot adott, ő maga viszont nem áll valami fényesen.

Ez a viselkedés még ilyen apró tétel esetében is joggal akaszthatja ki a szolgáltatót, hiszen teljesen alapvető, hogy egy korrekt üzletben alkudozásnak maximum az üzlet létrejötte előtt lehet szerepe.

Ha ugyanezt most továbbgondoljuk több százmilliós nagyságrendben, ráadásul úgy, hogy a pofátlan ügyfél maga az állam (akit nincs, aki számon kérjen) akkor láthatjuk, miért rémisztő, ha a kormány ilyen ajánlatokkal áll elő. Amint azt a magyarországi orvostechnikai szállítók szakmai szervezetei is megjegyezték nyílt levelükben: ez a viselkedés nagyon rossz hatást gyakorol a hazai üzleti légkörre, különösen az állam mint partner megítélésére.

Kerestük a Pénzügyminisztériumot, mit terveznek a TVK és a HBCs-rendszerrel, kikkel tárgyalnak a beszállítói tartozásokról, mi alapján gondolják, hogy elég csak 80 százalékot kifizetni, és hogy szerintük milyen hatást gyakorol ez a hozzáállás az üzleti klímára, de cikkünk megjelenéséig nem kaptunk választ.