Orbán Viktor aláírta, amit régóta rebesgettek, a szakma cinkelt lapokról beszél

Újabb kormányrendelet borzolja a kedélyeket az egészségügyben. Az Index korábban részletesen beszámolt a közforgalmú gyógyszertárak fiókpatikáit érintő rendeletmódosításról és annak hátteréről, amely most ismét reflektorfénybe került.

2024. február 22-én megjelent a Magyar Közlönyben a kormány 33/2024. (II. 22.) korm.-rendelete az egységes intézeti gyógyszertári szolgáltatásról. A rendelet előzményeként a 2023. évi LIII. törvény 2023. július 7-i hatálybalépéssel módosította a gyógyszer-gazdaságossági törvényt, amely az állami fenntartású fekvőbeteg-ellátást végző intézmények részére előírta az „egységes intézeti gyógyszertári szolgáltatás” alapfeltételeit. E szerint az intézeti gyógyszerellátást valamennyi állami fenntartású fekvőbeteg-gyógyintézetben és az önként csatlakozó nem állami fenntartású fekvőbeteg-gyógyintézetekben „projekttársaság” veszi át „hirdetménnyel induló Kbt. (közbeszerzési törvény) szerinti eljárás” után. A törvénymódosítás a rendeleti szintű részletszabályok megalkotására a kormányt hatalmazta fel.

A kormányrendelet értelmében a projekttársaság az egységes intézeti gyógyszertári szolgáltatása keretében

• ellátja a közvetlen lakossági gyógyszerellátást nyújtó „vényforgalmas részlegek” szaktevékenységéhez szükséges beszerzési, eltartási, raktározási, ellenőrzési, kiszolgáltatási feladatokat,
• nagykereskedelmi tevékenységet folytathat,
• megvalósítja a vényforgalmas részlegek egységes arculatához szükséges fejlesztéseket,
• ellátja az intézeti gyógyszertár alapfeladatához kapcsolódó gyógyszerek készletezésével, rendelkezésen tartásával, ellenőrzésével és kiszolgálásával kapcsolatos, valamint a koordinációs és logisztikai feladatokat,
• lehetőséget kap az alap- és szakfeladatok tekintetében arra, hogy azokat más egészségügyi szolgáltató útján biztosítsa,
• megvalósítja és működteti az egyedi gyógyszeradagoló rendszereket,
• az általa biztosított informatikai rendszert köteles használni az intézeti gyógyszertár.

Az intézeti gyógyszertár dolgozóinak megmarad az egészségügyi szolgálati jogviszonyuk, a munkáltatói jogok zömét a fekvőbeteg-gyógyintézet felső-vezetői gyakorolják.

A Kbt. szerinti közbeszerzési (koncessziós) eljárás lefolytatására, az eljárás nyertesével a Kbt. szerinti szerződés megkötésére, módosítására és megszüntetésére az általános politikai koordinációért felelős miniszter a Nemzeti Koncessziós Iroda közreműködésével jogosult. A jelenlegi információk szerint a tendernek ez év végéig le kell folynia.

Ismét kimaradt a szakma az egyeztetésből

„A Magyar Gyógyszerészi Kamara által tavaly nyáron látott tervezethez képest nem történt a potenciális kockázatokat érintő érdemi változás” – mondta az Indexnek Hankó Zoltán, az MGYK elnöke.

A törvénymódosítást és a rendelettervezetet a Magyar Gyógyszerészi Kamara, a kamara Kórházi-Klinikai Területi, a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság (MGYT) Kórházi Gyógyszerészeti Szervezete, az Egészségügyi Szakmai Kollégium Lakossági Gyógyszerellátási és Kórházi-Klinikai Tagozata, valamint a Magyar Kórházszövetség 2023 nyarán hivatalos dokumentumokban kifogásolta és számos részében megalapozatlannak, indokolatlannak és kockázatosnak értékelte. A továbbiakban azonban egyik szakmai szervezettel sem történt egyeztetés, álláspontjuk figyelmen kívül hagyását nem indokolták a politikai döntéshozók.

Kilóg a lóláb?

Hankó Zoltán szerint a kiszervezéssel úgy próbálnak megoldani egy likviditási, finanszírozási problémát a rendeletben említett potenciális projekttársasággal, hogy a gazdasági, gyógyszerelszámolási problémákat kiveszik a kórházi finanszírozási keretek közül.

Mit is jelent ez? A kórházak évek óta komoly mennyiségű és összegű számlákat görgetnek maguk előtt, az intézmények folyamatosan újratermelődő adósságai komoly fejtörést okoznak a kormányzatnak, megoldás pedig immár hosszú ideje nem ütötte fel a fejét. „Decemberben eljutott hozzánk a hír, hogy a leendő projekttársaság képviselői egyeztettek különféle kormányzati szereplőkkel, miszerint a fekvőbetegek gyógyszerelési költségeit gyakorlatilag kiveszik a HBCS-pontok (HBCS: homogén betegségcsoportok) szerinti térítési rendszerből, ezáltal nem a kórház fog közvetlenül elszámolni a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (NEAK), hanem a projekttársaság. Megítélésünk szerint ennek megvalósulásához törvénymódosításra van szükség, hiszen ez mind a TB-, mind a HBCS-rendszer elszámolási rendjét érinteni fogja” – fejtette ki a kamaraelnök.

A rendelet értelmében a kórházban kezelt betegek gyógyszerköltségeinek elszámolására a projekttársaság közvetlenül szerződik az alapkezelővel. Ez lehetővé teszi, hogy a gyógyszerköltségeket a projekttársaság a hagyományos kórház-finanszírozástól elkülönítve számolja el a NEAK-kal, bár nem világos, milyen számítási módszertan alapján. „Ezáltal elviekben mentesülhet a kórházakra jellemző határidőn túli, kifizetetlen számlák problémájától, ám ezzel párhuzamosan a HBCS-finanszírozás alapvető struktúrája és logikája újabb ponton sérül” – tette hozzá Hankó Zoltán.

Külön pikantériát ad a leendő projekttársaság által folytatott kormányzati lobbi. Ez azért érdekes, mert – ahogy fentebb is írtuk – az intézeti gyógyszertárakat üzemeltető projekttársaságot egy jövőbeli közbeszerzési eljárás keretein belül választják ki. Ám ebből az következhet, hogy a lapok már le vannak osztva, és gyakorlatilag tudni lehet, mely, a kormányhoz közeli szereplők lehetnek a rendeletmódosítás kedvezményezettjei – számolt be az Indexnek az ügyre közeli rálátással bíró iparági forrásunk, aki szerint

„Az intézeti gyógyszerellátás kiszervezését indokló hatástanulmány sem a tervezet tavalyi elkészítésekor, sem az elmúlt hónapok során nem vált ismertté. Az okokról és a várható előnyökről minden bizonnyal több információja van annak a gyógyszerpiaci franchise-rendszergazdának és nagybefektető társainak, akik valószínűsíthetően részt fognak venni a közbeszerzési eljárásban”.

Alapjaiban kérdőjeleződik meg a finanszírozási rendszer

A HBCS-finanszírozási rendszer gyakorlatilag az egyes betegségek gyógyítási költségeire épülő pontszámításon alapuló támogatási struktúra. Az egyes ellátott páciensek betegségére meghatározott finanszírozási összeg jár az adott kórház számára. Minden HBCS-finanszírozott eset mögött egy 50 elemből álló költségbontási rendszer áll, ami az ellátás különböző elemeit tartalmazza (bérköltség, gyógyszerköltség, képalkotó diagnosztika, élelmezés stb.). A gyógyszerek túlnyomó többsége a HBCS-rendszerből kerül kifizetésre.

Iparági forrásunk szerint a rendelet alapjaiban kérdőjelezi meg ezt a finanszírozási rendszert, hiszen – a gyógyszerköltség révén – kiemel belőle egy költségelemet. Ez pedig sarkos, akár betegbiztonsági kérdéseket is felvethet, nem mindegy ugyanis, hogy szakmai vagy gazdasági szempontokat előtérbe helyezve választanak terápiát a kórházban fekvő betegnek.

„A jelenlegi rendszerben a lehető legmagasabb prioritást élvezi a felelős gazdálkodás, ezt hivatottak biztosítani a finanszírozást és a gazdasági kontrollingot ellenőrző szervek, mint például a NEAK és az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ). A szolgáltatás kiszervezéséről szóló rendelet szembemegy a klasszikus egészségügyi gazdaságtani alapelvekkel, és látszólag egy kereskedelmi tevékenységet folytató – vagyis profitban érdekelt – gazdasági társaság létrejöttét irányozza elő” – mondta forrásunk. „Attól tartunk, hogy a rendelettel az eddig a kórházak által a HBCS-rendszerből kapott gyógyszer-finanszírozás ezentúl az intézmények számlája helyett a projekttársaság számláján landol” – tette hozzá.

Működőképes nincs, csak bukott példák vannak

Jelenleg sehol máshol nincs példa ilyen rendszerre. Az Egyesült Államokban vagy éppen Hollandiában megpróbálkoztak hasonló konstrukcióban működtetni intézeti gyógyszertárakat, ám kudarcot vallottak. Legutóbb Szlovákiában volt ilyen irányú kezdeményezés – információink szerint a magyar kormány is a szomszédból vehette a példát –, ám ott még a rendelet hatálybalépése előtt elbukott a dolog. A 2010 előtti kormányzat is próbálkozott azzal a módszerrel, hogy két magáncég hasonló keretek között működtette az intézeti gyógyszertárakat. Végül rövid idő alatt jelentős adósságot és szakmai deficitet hagytak maguk után, amit aztán a 2010-es kormányváltást követően kellett rendbe rakni.

„Nincs arra irányuló hatástanulmány, hogy a mostani kezdeményezés elkerülné a hasonló kudarcot, ahogy más országban sem mutatkozik példa arra, hogy egy ilyen működési struktúra gazdasági vagy szakmai értelemben eredményt hozott volna” – hangsúlyozta iparági forrásunk. Hozzátette: nem látszik amögött logika, hogy olyan pluszszereplőt vesznek be egy eleve veszteséges, nem profitorientált rendszerbe, amelynek a minél nagyobb nyereség áll érdekében.

Nem látom, hogy ez mitől jelentene kevesebb költséget az állam számára, sőt – ahogy a korábbi példák igazolták – többletköltséget jelentett úgy, hogy mindeközben az esetlegesen jelentkező profitot a magáncég lefölözi.

A rendelet címében is megfogalmazott egységes gyógyszerbeszerzés a Közbeszerzési Ellátási Főigazgatóság (KEF) keretein belül is megvalósítható lenne, nem szükséges külön rendelet kiírása. „A mostani rendelettel vagy azt mondják, hogy az OKFŐ és a meglévő intézmények nem alkalmasak az egységesítésre, vagy egy teljesen más célt próbálnak érvényesíteni” – hívta fel a figyelmet Hankó Zoltán.

„A szakmai szervezetek támogatnák a gyógyszerbeszerzés központosítását, hiszen amennyiben egy országosan egységes rendszerben biztosítanak a kórházak számára bizonyos alapgyógyszereket, akkor egyfajta volumenhatás mentén azok árában csökkenés mehet végbe” – világított rá a kamaraelnök, aki a gyógyszerbeszerzés mellett az informatikai rendszerek, valamint a technológiai színvonal esetében is egységesítést szorgalmaz, mivel a jelenlegi széttagolt struktúra helyett jelentős előnyökkel járna.

Skizoid állapotba kerülhetnek a szakemberek

Alapvető elvárás, hogy a kórházi főgyógyszerészek és munkatársaik még véletlenül se kerüljenek egy projekttársaság irányítása alá, hiszen ebben az esetben fennállhat annak a veszélye, hogy a gyógyítás elsődlegessége összemosódik a profitérdekkel. A rendeletből épp ez a kettősség olvasható ki: a munkáltatói jogokat a kórház főigazgatójánál hagyja, ám lesznek olyan esetek, ahol a főigazgató, valamint a projekttársaság közösen gyakorolja a főgyógyszerészek munkáltatói jogait, ami gyakorlatilag egy skizoid állapotba hozhatja a szakembereket, hiszen egy időben kell megfelelniük a betegbiztonsági, illetve profitérdeknek.

„Bízunk benne, hogy a kórházban fekvő, gyógyszerére váró beteg semmit nem fog érezni ebből az egészből, de tartok tőle, hogy ez nem feltétlenül lesz így” – fejezte ki betegbiztonsággal kapcsolatos aggodalmait a kamaraelnök.

Monopólium, keresztfinanszírozás, versenyjogi aggály

A rendelet nemcsak hogy jogszabályi szinten nyújt védelmet a projekttársaságnak egyes esetekben, monopóliumot biztosít számára a kórházon belüli vényforgalmú lakossági gyógyszerellátásra. A jelenlegi szabályozás lehetővé teszi, hogy a kórház ágyszámtól függetlenül kórházi telephelyenként akár több vényforgalmas patikát működtessen, ám az új rendelet ezt a lehetőséget a jövőben kizárólag a projekttársaság kezébe adja.

További privilégiumok is érintik a projekttársaságot. Többek között mentesülnek a közforgalmú gyógyszertárakra vonatkozó geográfiai, demográfiai, tárgyi korlátok alól.

Ez a közforgalmú gyógyszertárakkal szemben diszkriminatív, és tekintettel arra, hogy a működtető projekttársaság üzleti szereplőként közvetlen versenytársa lesz a magánszektorban működő közforgalmú gyógyszertáraknak, mindez versenyjogi aggályokat is felvet

– hangsúlyozta Hankó Zoltán. Egy példával szemléltetve ez azt jelenti, hogy a projekttársaság egy kórház bejáratától 50 méterre működő közforgalmú gyógyszertár közvetlen szomszédságában nyithat új egységet, míg ugyanezt egy másik közforgalmú patika nem tehetné meg, mivel – a projekttársasággal szemben – rá vonatkozik a két patika közötti minimum 250-300 méteres távolság tartása, illetve a lakosságszámarányt is figyelembe kell vennie. Úgyszintén eltérőek a projekttársaság által üzemeltetett vényforgalmas egységekkel szemben támasztott építészeti és személyi feltételek is, ami a többi gyógyszertárnak szintén versenyhátrányt jelent.

A friss jogszabály szerint a projekttársaság mint koncesszor koncessziós díj megfizetésére köteles. Ugyanakkor a rendelet akár keresztfinanszírozásra is lehetőséget ad, hiszen a projekttársaság egyaránt benyújthatja a számlát a fekvőbetegek gyógyszerellátásának HBCS-rendszeren keresztül történő finanszírozásának okán, illetve a vényköteles gyógyszerekre kapott támogatás által – jelezte Hankó Zoltán, aki rámutatott, hogy ettől fogva a projekttársaságnak elemi érdeke fűződik a vényforgalmas egységek számának és eladási volumenének növeléséhez.

Ám ezzel nincs vége a kivitelezésnek. A rendelet a jelenleg hatályos törvényi rendelkezés szellemiségét felülírva – amely kimondja a lakossági gyógyszerellátási egységben a nagykereskedelmi tulajdonszerzés tilalmát – tartalmazza, hogy a projekttársaság nagykereskedelmi tevékenységet is folytathat.

A rendelet hatására a lakossági gyógyszerellátás két szegmense – a köz-, illetve a vényforgalmas részleg – számos szabályozási elemben szembemegy egymással, ennek pedig az ezáltal jelentős versenyhátrányt elszenvedő közforgalmú gyógyszertárak ihatják meg a levét

– hívta fel a figyelmet a kamaraelnök. Iparági forrásunk megjegyezte, hogy a nagykereskedői engedély akár a gyógyszerek nagykereskedelmi árait meghatározó szerepre is predesztinálhatja a projekttársaságot, ami tovább torzítaná a versenyt.

Összességében tehát a projekttársaság nagykereskedelmi tevékenységet végezhet, miközben gyógyszertárak „üzemeltetésének” jogát is megkapja. Ugyanakkor a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvény (Gyftv.) szabályozási filozófiája szerint gyógyszer-nagykereskedő sem közvetlenül, sem közvetve nem szerezhet tulajdont gyógyszertárban. Ez a szabályozás uniós bírósági döntést követően született és a jelenlegi kormánykoalíció vezette be, a gyógyszerészek szakmai és egzisztenciális függetlenségének – betegek érdekeit szem előtt tartó – biztosítása érdekében.

Az egyelőre nem világos, hogy a projekttársaság a jelenleg is piacon tevékenykedő két nagy, illetve több kisebb gyógyszer-nagykereskedelmi vállalat valamelyikével eszközöl együttműködést – kvázi egy intermedier szerepbe helyezkedve a kórház és a nagykereskedő közé, beszerzési felületet biztosítva bizonyos mértékű árrésért –, vagy létrehoznak egy saját, zöldmezős beszállító céget. Utóbbi megoldásból könnyen kikövetkeztethető, hogy ezáltal a többi nagykereskedelmi vállalat is komoly versenyhátrányt szenvedne. Amennyiben egyes nagykereskedőkkel együttműködik, akkor a többi megint csak versenyhátrányba kerül – tehát így is, úgy is lesznek kárvallottak.

„Egyelőre nem látszik pontosan, hogy a nagykereskedelmi tevékenység rendeletbe történő foglalása mely jövőbeli potenciális szándékot hivatott jelezni, de egészen biztosan nem véletlenül került bele” – hívta fel a figyelmet iparági forrásunk. Hozzátette: a rendelettel kapcsolatos félelem nagykereskedői részről is megvan.

A rendelet szerint 2025. január 1-től a projekttársaság gyógyszerbeszerzései mentesülnek a gyógyszerek és orvostechnikai eszközök közbeszerzésének sajátos szabályai alól. Nem világos ugyanakkor, hogy mindez a közbeszerzési kötelezettség alól is felmentésként fog realizálódni, vagy saját hatáskörű, Kbt. szerinti eljárást kell lefolytasson a projekttársaság. A 16/2012. (II. 16.) kormányrendelet alóli mentesülés ugyanakkor az előbbi célrendszert valószínűsíti, hiszen épp ez a rendelet határozza meg a gyógyszer-közbeszerzésre vonatkozó szabályokat, például a beszerzési tárgyak és az egybeszámítási szabályok definícióját.

A Kbt. alóli mentesülés kérdéseket vet fel a közpénzek hatékony felhasználásának átláthatósága és nyilvános ellenőrizhetőségének biztosítása, továbbá a közbeszerzések során a tisztességes verseny feltételeinek megteremtése kapcsán

– hangsúlyozta a kamaraelnök.

További ellentmondásra utal, hogy a kiszervezett intézeti gyógyszertár bérköltsége, továbbá műszaki üzemeltetési, karbantartási és infrastrukturális költségelemei várhatóan a fekvőbeteg-gyógyintézetet terhelik. A rendelet értelmében a lakossági gyógyszerellátó tevékenységet leszámítva az intézeti gyógyszertár többi szaktevékenysége (pl. citosztatikus infúziók, betegágy melletti klinikai gyógyszerészi szolgálat) a fekvőbeteg-gyógyintézet közvetlen feladata marad.

Előbb született a politikai döntés

További problémakört nyithat meg a betegellátási, illetve politikai kockázat szempontjából sem elhanyagolható példátlan mértékű gyógyszerhiány. A rendelet azonban abban az esetben, ha a projekttársaság bármilyen okból nem tud beszállítani bizonyos gyógyszerből, az ebből eredő egészségügyi kockázatokért történő felelősséget a kórházak vállán hagyja.

A szakmai szervezetek számára a pályázat kiírásáig van lehetőség észrevételeiket jelezni a törvényalkotó politikai döntéshozók felé – felhívni a figyelmet az említett versenyjogi, betegjogi, betegbiztonsági, piaci anomáliákra. Csökkenti esélyeiket, hogy a politikai döntés megszületése megelőzte a szakmai érvek mentén történő egyeztetést. „A felismert igazság azonban kötelez minket arra, hogy a legvégsőkig elmenjünk” – hangsúlyozta Hankó Zoltán.

(Borítókép:   Egy gyógyszerész ellenőrzi a kórházi gyógyszerkészletek készletszintjét. Fotó: Universal Images Group / Getty Images)